CONSULTATIONS PRENATALES

GENERALITES SUR LA PHYSIOLOGIE DE LA REPRODUCTION

Lors d’un rapport sexuel, l’éjaculat est déposé au fond du vagin (1). Les spermatozoïdes, cellules douées d’une grande mobilité tendent à pénétrer la glaire cervicale (2) pour parvenir à l’intérieur de l’utérus (3) et continuent leur progression pour arriver jusqu’au niveau des trompes (4). Au niveau de la portion latérale de la trompe (5) se fera éventuellement la rencontre avec un ovocyte qui a été libéré par l’ovaire (6) au moment de l’ovulation et ainsi réaliser la fécondation. Figure n°1 : Migration des spermatozoïdes à travers l’appareil génital féminin I.1. La fécondation (9) (10). Si les spermatozoïdes rencontrent un ovocyte (1), la fécondation pourra avoir lieu. La fécondation est la première étape de la vie de tout individu. C’est l’union intime de deux cellules haploïdes, le gamète masculin ou spermatozoïde et le gamète féminin ou ovocyte, en une cellule unique, l’œuf fécondé ou zygote qui est diploïde par l’addition des chromosomes d’origine paternelle et maternelle. Un seul spermatozoïde peut pénétrer les enveloppes de l’ovocyte (2). Cette fusion se produit au niveau de la portion latérale de la trompe .

La migration de l’œuf fécondé 

Le transit est sous le contrôle des stéroïdes qui agissent directement sur la contraction des fibres musculaires. L’œuf fécondé est transporté dans la trompe de Fallope (4), (5), (6), en direction de la cavité utérine où se fera la nidation. En même temps, il va effectuer son développement. I.3. Implantation ou nidation (9) (10) (11). L’implantation ou nidation de l’œuf dans l’endomètre se déroule du 6ème au 12ème jour après la fécondation. L’œuf (7) parvient dans l’utérus où il trouvera un environnement, sous l’action hormonale du corps jaune, pour s’implanter dans la muqueuse utérine ou endomètre (8) et se développer durant les 9 mois de grossesse. La nidation a donc pour résultat l’établissement entre l’œuf et l’organisme maternel des rapports étroits qui permettront les échanges indispensables au développement de l’embryon. La nidation se termine au quatorzième jour après la conception, au moment même où devrait normalement se produire les règles. A la fin du 1er mois, l’embryon prend l’aspect qui le caractérise, il devient le fœtus. Figure n°2 : Fécondation – migration – nidation

DIAGNOSTIC POSITIF DE LA GROSSESSE

La grossesse ou la gestation est l’état de la femme depuis la conception ou fécondation à l’accouchement. II.2. Diagnostic positif de la grossesse (8) (12) (13) (14). Poser le diagnostic de la grossesse est dans la majorité des cas facile. Ce diagnostic est avant tout clinique, fondé sur 2 signes : l’aménorrhée et l’augmentation du volume de l’utérus. Les examens complémentaires apportent des renseignements très utiles pour le diagnostic difficile, pour la surveillance et le diagnostic étiologique des complications.

Signes cliniques 

Interrogatoire

Elle permet de rechercher : – l’aménorrhée ou absence des règles. C’est le symptôme clef de la grossesse ayant d’autant plus de valeur qu’elle survient chez une femme aux cycles réguliers. Le 1er jour des dernières règles devient le repère du début de la grossesse. Parfois la date des dernières règles (DDR) est incertaine, inconnue ou non significative. C’est le cas au cours des cycles très irréguliers ou grossesse survenant pendant une période d’aménorrhée, de métrorragie, prise récente de contraceptifs, le caractère anormal des dernières règles. Ainsi, les examens complémentaires peuvent devenir indispensables. – les autres signes fonctionnels : Ils sont nombreux mais inconstants et n’ont de ce fait que peu d’intérêt pour le diagnostic de la grossesse. Ils disparaissent en général au bout de la 14ème à la 16ème semaine d’aménorrhée (SA). . Il peut s’agir de troubles digestifs : nausées, vomissements, sialorrhée, modification de l’appétit et du goût (dégoût, envie), constipation . Ce peuvent être des manifestations neuro-endocriniennes (signes dits sympathiques de la grossesse) : troubles du sommeil très fréquents, vertiges, malaises, bouffées de chaleur, troubles du caractère (émotivité, irritabilité), asthénie. . Les troubles urinaires (pollakiurie, sensation de pesanteur pelvienne) et la sensation de gonflement général sont en rapport avec les modifications du métabolisme hydrique. . La tension mammaire est fréquente. b. Examen physique • Inspection – Modification mammaire. Les seins augmentent de volume surtout au niveau de l’aréole qui s’oedématie et se pigmente. De petites saillies périmammelonnaires apparaissent, les glandes sébacées hypertrophiées sont appelées tubercules de Montgomery. Les veines sous cutanées forment le réseau de Haller. – Autres modifications visibles : On notera plus tardivement une pigmentation générale : taches sur le front, le visage, la ligne brune abdominale. Des varices peuvent apparaître aux membres inférieurs surtout chez la multipare. La vulve parfois se pigmente et se gonfle. • Palpation abdominale L’augmentation de volume n’est perçue que vers la 9ème ou 10ème SA, si la paroi est mince et souple, l’utérus déborde la symphyse pubienne. • Examen au spéculum Il précède le toucher vaginal et permet de voir un col et une muqueuse vaginale violacée (lilas). On note l’absence de glaire cervicale. 8 6 • Le toucher vaginal Le toucher vaginal combiné au palper abdominal met en évidence : – un col utérin ramolli, – le volume augmenté de l’utérus qui est le 2ème signe cardinal constaté à partir de la 6 ème SA. Sa consistance devient ramollie. Le diagnostic clinique ainsi fortement évoqué peut être confirmé par des examens complémentaires.

Examens complémentaires

Dosage de l’hormone chorionique gonadotrophine sous unité bêta (B hCG) a- Méthodes qualitatives Ce sont les tests de grossesse réalisés sur les urines et utilisant les réactions d’inhibition de l’agglutination. Ces méthodes ont l’avantage d’être simples, rapides, peu coûteuses, praticables partout, y compris par la patiente elle-même. D’ailleurs ces tests sont vendus librement en pharmacie ou dans les grandes surfaces. Ils détectent l’hCG à partir d’un certain seuil. Il y a donc un risque de faux négatifs si la quantité d’hCG est inférieure au seuil de détection comme c’est le cas dans certaines circonstances : diagnostic précoce, métrorragies. L’intérêt des méthodes qualitatives est alors moindre, ainsi on a recours d’emblée aux méthodes quantitatives. b- Méthodes quantitatives Ces méthodes fournissent le taux exact d’hCG plasmatique si minimum soit il (pas de faux négatif). Elles sont très sensibles et permettent de diagnostiquer la grossesse dès son implantation, soit à partir du 10ème jour après l’ovulation (avant tout retard des règles), date à laquelle l’hCG est détectable dans le plasma. Elles ont également un grand intérêt en cas de suspicion de grossesse extra-utérine dans laquelle le taux d’hCG est souvent bas.

L’échographie

L’échographie permet de faire le diagnostic d’une grossesse débutante, en mettant en évidence le sac gestationnel intra-utérin dès la 5ème SA, d’en faire une datation précoce, assez précise et d’apprécier l’évolutivité. Elle trouve son intérêt en cas d’incertitude de datation ou d’une anomalie clinique et dans le dépistage de certaines malformations fœtales. Elle permet également de faire le diagnostic précoce de grossesse gémellaire.

Détermination du terme de la grossesse 

Déterminer le terme de la grossesse est capital, même si elle se déroule normalement car cette détermination de façon précise sera utile en cas de : – menace d’accouchement prématuré, – pathologie gravidique sévère faisant discuter une extraction fœtale précoce, – Absence de travail à la fin de la durée normale de la grossesse faisant discuter un terme dépassé. C’est donc au commencement de la grossesse qu’il faut fixer de façon précise la date de son début. Cette précision est essentielle puisqu’elle sera le point de repère pour toute la suite de la grossesse. Les méthodes proposées et utilisées pour calculer la date de l’accouchement sont nombreuses, cependant, il est impossible de la fixer de manière absolument exacte car diverses constantes peuvent la varier : moment de la ponte ovulatoire, vitalité différente de l’ovule, temps biologique de gestation propre à chaque femme, etc.… Mais de façon générale, on appliquera la règle de Naegle pour déterminer l’âge de la grossess.