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Le cliché thoracique de face reste le document indispensable dans le bilan clinique quel qu’il soit et apporte le plus souvent des données essentielles au diagnostic (1). Ses indications vont du bilan systématique jusqu’aux urgences médicochirurgicales. Il est de réalisation facile et rapide mais nécessite une lecture fine et méthodique pour ne pas méconnaitre des détails pouvant erroner le diagnostic (2). Diverses pathologies pouvant affecter le thorax se manifestent par des syndromes radiologiques visibles sur le cliché du thorax.
Rappel anatomique
Le thorax constitue la partie supérieure du tronc. Il est limité en haut par l’orifice thoracique supérieur et les clavicules, en bas par le muscle diaphragmatique, en avant par le sternum et les arcs costaux antérieurs, en arrière par le rachis dorsal et les arcs costaux postérieurs et latéralement par la paroi thoracique latérale et les arcs costaux moyens ou angles costaux. Ces éléments ainsi décrits portent le nom de « contenant » au niveau du thorax.
Dans ce « contenant » se situent les poumons et plèvres ainsi que le médiastin et ses constituants. On l’appelle le « contenu » du thorax .
Poumons
C’est un organe pair, globalement symétrique situé à l’intérieur de la cage thoracique, enveloppé par les plèvres. Chaque poumon est subdivisé en lobes qui se partagent ensuite en segments .
Ainsi, le poumon droit se subdivise en trois lobes:
– le lobe supérieur qui se partage en trois segments à savoir: le segment apical, le segment postérieur et le segment antérieur.
– Le lobe moyen qui se partage en deux segments: le segment externe et le segment interne.
– Le lobe inferieur présente quatre segments: le segment de FOWLER, le segment postérieur, le segment latérobasal et le segment antérieur. Par contre, à son tour, le poumon gauche n’est subdivisé qu’en deux lobes seulement. Cependant, les deux segments inférieurs du lobe supérieur appelé « lingula » équivaut à un lobe moyen. En effet, au niveau du poumon gauche, il y a:
– le lobe supérieur qui est subdivisé en deux parties: la partie supérieure appelé Culmen et la partie inferieure : le Lingula. Le culmen est subdivisé en trois segments: le segment apical, le segment postérieur et segment antérieur. La lingula ou » lobe moyen du poumon gauche » se partage en deux segments: le segment supérieur et le segment inférieur.
– le lobe inférieur enfin se subdivise en trois segments: le segment de FOWLER, le segment latérobasal et le segment antérieur.
Arbre bronchique
Chaque segment est ventilé par une bronche segmentaire, spécifique pour chaque segment, issue des bronches souches droite et gauche, elles même proviennent de la bifurcation trachéale. Chaque bronche segmentaire se subdivise en bronchioles lobulaires qui à leur tour vont donner les bronchioles terminales avant de donner les bronchioles respiratoires qui vont s’aboucher dans les canaux alvéolaires pour se terminer dans les sacs alvéolaires .
Vascularisation pulmonaire
Le poumon reçoit deux types de système artériel :
– Le système artériel pulmonaire issu du cœur droit (à haut débit et à basse pression appelé artère fonctionnelle) : les poumons sont alimentés par les artères pulmonaires droite et gauche qui naissent du tronc de l’artère pulmonaire issue elle-même du ventricule droit.
Ces artères pénètrent dans les poumons par le hile pulmonaire. Leur division se fait de façon inégale à droite qu’à gauche. En effet, la division de l’artère pulmonaire droite se fait en intra-médiastinal donnant sur le cliché radiographique du thorax de face un aspect en aile d’oiseau alors qu’à gauche, cette division se fait en intrapulmonaire à l’origine d’un aspect en crosse ou en virgule .
– Le système artériel pulmonaire issu du cœur gauche (à bas débit et haute pression appelé artère bronchique ou artère nourricière).
La circulation de retour est assurée par les veines pulmonaires droite et gauche qui sont au nombre de quatre. On note aussi que la circulation pulmonaire se fait de façon compartimentale et variable en fonction du temps respiratoire. En effet, la vascularisation du compartiment alvéolaire est de type capillaire tandis qu’en extra alvéolaire, elle est assurée par les artères et veines pulmonaires. Ainsi, pendant l’inspiration, les alvéoles se distendent, les capillaires sont écrasés dans le septum alvéolaire et l’espace interstitiel s’élargit. De ce fait, le poumon parait plus clair sur un cliché du thorax pris après une inspiration forcée bloquée. Pendant l’expiration, un mécanisme inverse s’observe donnant l’aspect sombre du cliché thoracique .
Cette variation de contraste du parenchyme pulmonaire en fonction du temps respiratoire peut aussi s’expliquer par le fait qu’à l’inspiration, les alvéoles se remplissent d’air (poumon clair) et à l’expiration, ils se remplissent du sang par dilatation des capillaires alvéolaires.
Rappelons enfin que le diamètre des vaisseaux pulmonaires varie en fonction de l’orthostatisme du fait de la pesanteur . En effet, en position debout, le diamètre d’une veine pulmonaire inférieur est le double du diamètre d’une veine pulmonaire supérieure.
Plèvre
Les plèvres sont des membranes minces, fines et doubles. La membrane externe est appelée plèvre pariétale, elle tapisse la paroi thoracique interne et la membrane interne est dénommée plèvre viscérale, elle tapisse les poumons. Une cavité virtuelle appelée cavité pleurale est délimitée entre ces deux feuillets pleuraux .
Médiastin
Le médiastin est limité en avant par la face postérieure du sternum, en arrière jusqu’à mi-chemin des corps vertébraux du rachis dorsal et latéralement par les plèvres pariétales de chaque poumon. Il est subdivisé en trois compartiments :
– Le médiastin antérieur qui va de la face postérieure du sternum jusqu’au niveau du plan trachéo-bronchique ; c’est-à-dire en avant du péricarde, les vaisseaux brachiocéphaliques et l’aorte. Artificiellement, ce compartiment antérieur est subdivisé en étage supérieur, moyen et inférieur par la crosse de l’aorte et la bifurcation trachéale.
– Le médiastin moyen correspond à l’axe trachéo-bronchique et à ses chaînes lymphatiques.
– Le médiastin postérieur, en arrière de l’axe trachéo-bronchique, contient l’aorte descendante, l’œsophage, le canal thoracique, les ganglions postérieurs, les nerfs sympathiques et intercostaux .
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