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Les cancers du rectum sont des tumeurs malignes développées aux dépens des éléments histologiques du rectum. On peut rencontrer des adénocarcinomes dans 97% de cas et des sarcomes dans moins de 3% de cas. Elles peuvent être primitives ou secondaires. L’incidence est très élevée dans les pays occidentaux, ils représentent près de 25.000 nouveaux cas par an en France. Par contre, ces cancers sont rares en Asie et en Afrique.
En Afrique, l’insuffisance des structures de santé est à l’origine du retard du diagnostic. Ce sont des affections graves responsables des 15.000 décès par an en France, mais de pronostic meilleur par rapport aux autres cancers digestifs, la prise en charge thérapeutique doit être chirurgicale seule ou multidisciplinaire et exige le respect des règles strictes pour le traitement chirurgical des patients. Les recommandations nouvelles pour l’analyse histologique des pièces opératoires et la connaissance des traitements conservateurs du sphincter anal sont importantes.
RAPPELS
Rappels anatomiques du rectum
Le rectum est le segment terminal du tube digestif qui fait suite au côlon sigmoïde, là où se termine le mésosigmoïde en regard de la 3è vertèbre sacrée. Il descend dans l’excavation pelvienne en avant du sacrum et du coccyx pour traverser les parties molles du périnée et se termine à l’orifice anal. Schématiquement, il est cylindrique de 15 à 18 cm de long, de diamètre variable. Il est en avant du plan osseux formé par le coccyx et le sacrum, et en arrière de l’appareil urogénital.
Le rectum pelvien
C’est un conduit cylindrique, il épouse la cavité sacro-coccygienne jusqu’à sa traversée du diaphragme pelvien, il mesure 12 à 15 cm de longueur, de 6 cm environ de diamètre à la partie moyenne mais il est très extensible à l’ampoule rectale. Il est entouré incomplètement par le péritoine dans sa partie proximale et par la gaine fibreuse dans sa partie sous ou extra péritonéale. Sa paroi comporte 4 tuniques : une muqueuse de type intestinal et glandulaire, une sous muqueuse très développée par les tissus conjonctifs lâches, une musculeuse superficielle longitudinale et profonde circulaire qui forme le sphincter interne et une séreuse péritonéale au niveau de la partie supérieure de sa face antéro-latérale. Ce conduit est intéressant d’abord à cause de son extensibilité expliquant les différences d’appréciation entre endoscopistes et chirurgiens, et aussi au toucher rectal, à bout de doigt, qui permet donc d’entrer en contact par les culs de sacs retrovaginaux ; latéralement avec les anses grêles quand le rectum est vide, les vaisseaux hypogastriques, l’urètre, l’ovaire ou le pavillon de la trompe. En dessous de la zone de réflexion péritonéale, le toucher rectal permet de rentrer en contact au travers de la gaine fibreuse avec en avant, la paroi postéroinférieure de la vessie, les vésicules séminales, les déférents et plus bas la prostate ou le vagin ; Latéralement avec l’espace pelvi-rectal supérieur qui contient les uretères, l’artère rectale moyenne sacrée et latéralement les lames sacro-génito-pubiennes.
Le rectum périnéal ou le canal anal
Le canal anal traverse le périnée postérieur. De forme cylindrique, il paraît vertical de face et oblique en bas en arrière de profil. Il forme ainsi un angle avec le rectum pelvien : appelé cap anal. Le maintien de cet angle, notamment sous l’action du faisceau pubo-rectal du muscle élévateur de l’anus, est un élément essentiel de la continence fécale. Le canal anal mesure en moyenne 4 cm de long. Il s’allonge lors des efforts de retenue et se raccourcit au cours de l’exonération. L’angle ano-rectal est ouvert en arrière et mesure 90° au repos.
Le canal anal est une aire de transition dont les limites sont controversées en l’absence de repère précis. Il débute au niveau de la jonction anorectale classiquement repérée par le bord supérieur du muscle pubo-rectal, cette limite est parfaitement ressentie au toucher rectal ; il se termine au niveau de la marge anale. Là, son revêtement est en continuité avec la peau du périnée. Le revêtement de la marge est d’abord lisse puis acquiert des poils et des glandes. Histologiquement, il n’y a pas de correspondance stricte entre les structures anatomiques et leur composition histologique. Le canal anal est une zone de transition entre la peau en bas, recouverte par un épithélium de type malpighien, et la muqueuse rectale en haut de type glandulaire cylindrique. On peut définir 3 zones histologiques au sein du canal anal.
La zone supérieure caractérisée par la présence d’un épithélium glandulaire de type colo-rectal, la muqueuse est de type glandulaire Lieberkhunien avec des cryptes, on peut observer des cellules de Paneth.
La zone inférieure recouverte par un épithélium malpighien, il n’y a jamais des glandes cutanées, la kératinisation apparaît progressivement à la marge alors que l’épithélium canalaire se transforme en peau périnéale, marquée par l’apparition des glandes apocrines, des follicules pileux, des glandes sébacées, des glandes sudoripares.
La zone intermédiaire ou transitionnelle : au sein de cette zone, on peut retrouver des îlots de muqueuse glandulaire ou malpighienne parfois kératinisée, notamment en regard des hémorroïdes internes, on peut observer également des mélanocytes et quelques cellules endocrines produisant de la sérotonine.
Au fond des cryptes de Morgani ou sinus anaux ou à leur voisinage, s’ouvrent des petits canaux glandulaires contenant des cellules à mucus non sécrétantes dites glandes de Hermann et Desfosses, elles sont dirigées en bas et dehors et sont à l’origine de suppuration anale ou adénocarcinome (colloïde).
Rappel anatomique du périnée et de l’appareil sphinctérien
Le périnée ou plancher pelvien est formé par l’ensemble des parties molles qui forment l’excavation pelvienne au niveau du détroit inférieur, le périnée a schématiquement la forme d’un entonnoir losangique. Une ligne transversale menée d’une tubérosité ischiatique à l’autre le divise en deux triangles :
Le triangle postérieur ou périnée postérieur : commun à l’homme et à la femme, est traversé par la portion périnéale du rectum ou canal anal.
Le triangle antérieur ou périnée antérieur, est traversé par la filière urogénitale comprenant l’urètre chez l’homme et le vagin chez la femme.
Classiquement le périnée comprend 3 niveaux :
Le diaphragme pelvien : qui constitue la partie la plus haute et la plus solide du plancher pelvien, et est constitué par :
– des muscles élévateurs de l’anus dont le faisceau iliococcygien est un muscle fin formant le constituant le plus postérieur de l’élévateur, le faisceau pubococcygien et le faisceau puborectal est le chef le plus fort, son rôle dans la continence est essentiel .
– des muscles coccygien : une lame musculaire triangulaire placée en arrière du muscle élévateur, ils forment la cavité pelvienne en arrière et des muscles : le fascia pariétal pelvien dont son prolongement fixe les viscères intrahiataux .
Le diaphragme urogénital : qui est constitué par 2 muscles compris entre les 2 fascia du diaphragme urogénital : l’un : le muscle transverse profond tendu entre l’ischion et la branche ischiopubienne jusqu’au noyau fibreux central du périnée ; l’autre : le sphincter de l’urètre situé autour de la portion membraneuse de l’urètre .
Le plan superficiel qui comprend 2 groupes de muscles : l’un postérieur constitué par le sphincter externe de l’anus dont son faisceau profond englobe les 2 faisceaux superficiels et profonds et son faisceau sous cutanés est situé sous la peau de la marge anale.
L’appareil sphinctérien de l’anus est un complexe qui associe des fibres circulaires le sphincter interne, le sphincter externe de l’anus et de fibres longitudinales le muscle longitudinal complexe et muscularis submucosae ani.
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