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Généralités sur la PTA :
Historique et cadre légal :
Le médecin généraliste et les équipes de soins primaires (infirmiers, kinésithérapeutes, pharmaciens, …) sont au centre de l’organisation et de la coordination du parcours de santé du patient. Dans une grande majorité de ces situations médicales ou médico-sociales, ces professionnels sont en mesure d’assurer ce rôle de coordination, notamment lorsqu’ils exercent déjà de manière coordonnée (maison de santé par exemple) et/ou disposent d’outils de partage d’information adaptés.
Néanmoins, dans certaines situations que nous définirons plus loin comme étant complexes, les équipes de soins primaires peuvent être amenées à faire appel à des intervenants extérieurs issus des champs sanitaire, social ou médico-social. Ces intervenants ont principalement pour rôle d’évaluer les situations, de mobiliser les ressources nécessaires afin de permettre le maintien à domicile du patient, d’anticiper les hospitalisations ou d’organiser les sorties dans les meilleures conditions.
De part l’allongement de l’espérance de vie, l’amélioration de la qualité des soins, la chronicisation des maladies et le souhait des patients de continuer à vivre chez eux, le rôle du médecin généraliste et des équipes de soins primaires s’est considérablement complexifié et intensifié. Cette évolution des pratiques et des problématiques de santé nécessite un renforcement de la coordination des soins.
Pour répondre à ces nouveaux défis, le programme TSN (Territoire de Soins Numériques) a été développé dans le cadre du PIA (Projet d’Investissement d’Avenir) sur la période 2014-2017 avec un budget de 80 millions d’euros, financé par le CGI (Commissariat Général à l’Investissement) et la CDC (Caisse des Dépôts et Consignations). Ce programme a pour principal objectif de faire émerger dans des territoires pilotes, des organisations innovantes de prise en charge des patients avec l’aide de services intégrés (systèmes d’information innovants, collaboratifs et évolutifs) utilisés par les professionnels de santé afin d’améliorer la coordination des soins et la prise en charge du patient dans toute sa globalité et sa complexité. Des objectifs concernant la promotion de la santé, la prévention, l’éducation thérapeutique ou le dépistage sont également intégrés au programme.
Les projets TSN ont été sélectionnés en réponse à un appel à projet piloté par la DGOS (Direction Générale de l’Offre de Soins) et publié le 3 Décembre 2013. Cet appel à projet s’est inscrit dans la Stratégie Nationale de Santé qui préconise l’évolution du rôle et des missions des réseaux de santé vers l’appui aux équipes pluri-professionnelles de proximité. A la suite de cet appel à projet, cinq lauréats, chacun porté par une ARS, ont été retenus en Mai 2014 :
– Nouvelle-Aquitaine : programme XL-ENS.
– Bourgogne-Franche-Comté : programme eTICSS.
– Ile-de-France : programme Terr-esanté.
– Océan Indien et Mayotte : programme OIIS.
– Auvergne-Rhône-Alpes : programme PASCALINE.
La loi de modernisation de notre système de santé, et notamment l’article 74 de la loi n°2016-47 du 26 Janvier 2016, a permis de définir « des fonctions d’appui aux professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux pour la coordination des parcours de santé complexes ». Ces fonctions d’appui s’adressent à tous les patients sans critère d’âge, de pathologie ou de handicap, et sont organisées sous forme de PTA (Plateforme Territoriale d’Appui) dans le cadre d’une convention entre l’ARS (Agence Régionale de Santé) et un ou plusieurs acteurs du système de santé. L’enjeu de la PTA, défini dans la loi, est de contribuer à prévenir les hospitalisations inutiles ou évitables ainsi que les ruptures de parcours. La PTA a également comme rôle l’amélioration de l’articulation entre les dispositifs de coordination existants (CLIC, MAIA, …). Ce dispositif s’inscrit dans la continuité du projet TSN et permet de bénéficier de l’expérience, des outils et des innovations déjà mis en place dans les différents territoires pilotes. En ce qui concerne l’organisation et les missions de la PTA, celles-ci sont décrites dans le décret n°2016-919 du 4 Juillet 2016 et seront développées dans un prochain chapitre.
Depuis son développement en 2016 sur le plan national, les projets PTA ne cessent de voir le jour, avec des modes de développement et sur des territoires aussi variés que possible. On recense à l’heure actuelle au niveau national (données DGOS au 31/12/2017) :
– 34 PTA en fonctionnement et 68 PTA en projet.
– 50 % sont à l’initiative de l’ARS, 25 % à l’initiative des professionnels de santé libéraux, 25 % à l’initiative de dispositifs de coordination déjà existants.
– 94 % ont une gouvernance qui associe des médecins libéraux.
– 2/3 ont une organisation en un site centralisé, 1/3 avec des antennes de proximité.
– 59 % sont infra-départementales.
– 31 % couvrent un territoire de moins de 200 000 habitants, 37 % entre 200 000 et 400 000 habitants, 23 % entre 400 000 et 600 000 habitants, 3 % entre 600 000 et 800 000 habitants, 6 % de plus de 800 000 habitants.
Missions de la PTA et définition des situations complexes :
Missions de la PTA :
Le décret n°2016-919 du 4 Juillet 2016 relatif aux fonctions d’appui aux professionnels pour la coordination des parcours de santé complexes précise les 3 missions principales imparties à la PTA:
– Mission 1 : Information et orientation des professionnels vers les ressources sanitaires, sociales et médico-sociales du territoire.
Cette première mission bénéficie à toute la population et à tous les professionnels de santé, quelque soient leur situation ou leurs besoins, sans critère de complexité. Elle consiste essentiellement à orienter les différentes demandes vers les ressources du territoire les plus adaptées en s’appuyant notamment sur un répertoire opérationnel des ressources.
– Mission 2 : Appui à l’organisation des parcours complexes, pour une durée adaptée aux besoins du patient.
Cette seconde mission constitue le coeur de métier de la PTA, et consiste à apporter une aide aux professionnels de santé dans la coordination des interventions autour du patient, en s’appuyant notamment sur des outils de structuration du parcours (grille d’évaluation de situation, plan personnalisé d’appui, …) et sur un système d’information partagé. La demande de recours à la PTA doit s’effectuer via le médecin traitant ou un médecin en lien avec ce dernier. Si un autre professionnel que le médecin traitant souhaite déclencher le recours à la plateforme, le médecin traitant doit systématiquement être contacté par le professionnel requérant, ou à défaut par la PTA, afin de valider le déclenchement. Les différentes étapes de suivi du patient doivent également être validées par le médecin traitant. A noter que le patient doit être informé du recours à la PTA conformément à l’article L. 1110-12 du code de la santé publique, afin qu’il puisse exercer son droit d’opposition.
Cette mission bénéficie uniquement aux patients en situation complexe, sans distinction d’âge, de pathologie ou de handicap. Elle se décline en 4 missions opérationnelles :
– Evaluation sanitaire et sociale de la situation et des besoins du patient ainsi que la synthèse des évaluations. Cette évaluation peut être réalisée par la PTA elle-même, ou plus logiquement par les différents partenaires ayant une mission de repérage et d’évaluation (équipes APA, MAIA, …).
– Appui à l’organisation de la concertation pluri-professionnelle.
– Planification de la prise en charge, suivi et programmation des interventions auprès du patient, dont l’organisation des admissions et sorties des établissements, en veillant à favoriser le maintien à domicile. Cette mission comprend l’élaboration de protocoles permettant d’anticiper et de préparer les hospitalisations, la transmission au service concerné d’informations relatives à l’état de santé et à la situation sociale du patient, l’organisation du retour à domicile ainsi que l’élaboration de directives anticipées.
– Appui à la coordination des interventions autour du patient. Cela consiste à organiser, planifier et coordonner les interventions autour du patient, mais également au suivi, à la ré-
évaluation et à l’adaptation du PPA (Plan Personnalisé d’Appui). La PTA a également un rôle dans l’activation des aides sociales et médico-sociales, dans la mobilisation d’une expertise spécifique (gériatre, psychiatre, équipe de soins palliatifs, …), d’une éducation thérapeutique ou d’un gestionnaire de cas.
– Mission 3 : Soutien aux pratiques et initiatives professionnelles en matière d’organisation et de sécurité des parcours, d’accès aux soins et de coordination.
Cette dernière mission vise la coordination de tous les intervenants professionnels du territoire, au-delà des situations individuelles, ainsi que l’amélioration continue des pratiques. Cela est notamment possible grâce à :
– L’élaboration et la diffusion de protocoles pluri-professionnels, d’outils pour le repérage, l’évaluation, l’orientation et le suivi des situations complexes.
– L’appui aux professionnels de santé pour élaborer et mettre en œuvre des programmes d’éducation thérapeutique en ambulatoire.
– Le repérage de points de rupture dans le parcours du patient et des besoins non couverts sur le territoire.
Définition des situations complexes :
L’article 74 de la loi n°2016-47 du 26 Janvier 2016 définit un parcours de santé comme complexe lorsque « l’état de santé, le handicap ou la situation sociale du patient rend nécessaire l’intervention de plusieurs catégories de professionnels de santé, sociaux ou médico-sociaux ».
Malgré cette définition, la notion de complexité dépend également du ressenti du professionnel de santé par rapport à son vécu, son expérience dans une prise en charge ou une situation donnée. Une situation complexe est une situation ressentie et vécue comme telle, entrainant une difficulté dans la gestion du parcours de santé. Ce ressenti de la complexité varie d’un professionnel à l’autre selon l’expérience de cas similaires, la qualité du réseau professionnel, le mode d’exercice,
Le modèle théorique de la pyramide de Kaiser permet d’objectiver la complexité selon le profil de risque du patient afin de proposer une réponse adaptée à la situation. Les différents niveaux de complexité sont les suivants :
– Niveau 0, population en bonne santé : programmes de prévention et de promotion de la santé qui visent à couvrir les facteurs de risque qui exposent la population aux principales maladies chroniques.
– Niveau 1, malades chroniques à faible risque (70 à 80 % de la population) : soutien au
« self care » pour les patients à risque naissant, qui reçoivent notamment un appui à l’autogestion de leur maladie.
– Niveau 2, malades chroniques à haut risque (15 % de la population) : programmes de
« disease management ».
– Niveau 3, malades chroniques à forte complexité (notamment du fait de pathologies multiples) et haut risque (5 % de la population) : logique de « case management » (gestion intégrale de leur état de santé) nécessitant une coordination des soins de forte intensité et l’intervention d’un gestionnaire de cas complexes.
Table des matières
Partie I : Généralités
1. Généralités sur la PTA
1.1. Historique et cadre légal
1.2. Missions de la PTA et définition des situations complexes
1.2.1. Missions de la PTA
1.2.2. Définition des situations complexes
1.3. Modalités de fonctionnement et organisation de la PTA
1.3.1. Choix du territoire et recensement des acteurs
1.3.2. Identification des besoins du territoire
1.3.3. Opérateur et composantes
1.3.4. Modalités de constitution de la PTA
1.3.5. Ressources humaines
1.3.6. Outils numériques
2. PTA du Sud Manche
2.1. Démographie du Sud-Manche
2.1.1. Le territoire et ses limites
2.1.2. La demande, démographie de la population
2.1.2.1. Généralités
2.1.2.2. Population âgée
2.1.2.3. Personnes handicapées
2.1.2.4. Affection Longue Durée
2.1.2.5. Hospitalisations et urgences
2.1.3 L’offre de soins, démographie médicale
2.1.3.1. Médecins généralistes et PSLA
2.1.3.2. Médecins spécialistes
2.1.3.3. Autres professionnels de santé
2.1.3.4. Etablissements de santé : hôpitaux, clinique, SSR
2.1.3.5. Structures sanitaires, sociales et médico-sociales
2.2. Spécificités de la PTA du Sud-Manche
2.2.1. Historique
2.2.2. Opérateur et composantes
2.2.3. Rôles et missions
2.2.4. Outils mis en place
Partie II : Problématiques de mise en place d’une PTA
1. Matériel et méthode
1.1. Question de recherche
2. Réponse à l’appel à projet
2.1. L’appel à projet
2.2. Constitution d’une équipe pluridisciplinaire
2.3. Choix du territoire ..
2.4. Choix des composantes et des partenaires
2.4.1. Le GHT Mont Saint Michel
2.4.2. L’équipe MAIA du Sud-Manche
2.5. Budget prévisionnel et frein financier
2.6. Définition du rôle de chacun
3. Mise en fonction de la PTA
3.1. Notion nouvelle et communication
3.2. Articulation avec le médecin généraliste
3.3. Les outils
3.3.1. Le répertoire
3.3.2. Consentement du patient, directives anticipées, personne de confiance
3.3.3. Document d’inclusion du patient
3.3.4. Plan personnalisé de soins et plan personnalisé d’appui
3.3.5. Outils numériques
3.3.6. Autres outils
3.4. La gestion d’une équipe
3.5. Lenteur administrative
3.6. Législation, droit du patient et secret médical
3.7. Inclusion du patient, suivi du dossier
3.8. Sortie du patient et fin de prise en charge
3.9. Appui aux professionnels de santé
4. Discussion
Partie III : Etude observationnelle des cas complexes pris en charge par la PTA du Sud-Manche
1. Matériel et méthode
1.1. Question de recherche
1.2. Type d’étude
1.3. Méthodologie
1.3.1. Population et durée d’inclusion
1.3.2. Outils utilisés
1.3.3. Indicateurs généraux
1.3.4. Indicateurs des problématiques
1.3.5. Indicateurs des solutions
2. Résultats
2.1. Caractéristiques de la population
2.2. Antécédents, pathologie principale et motif d’inclusion
2.3. Problématiques
2.4. Solutions
2.5. Durée d’inclusion
3. Discussion
3.1. Méthodologie
3.2. Résultats
3.3. Biais
3.4. Axes d’évolution
Partie IV : Conclusion
Bibliographie
Annexes
