Conduite à tenir face à un syndrome hémorragique chez un bovin

Cours conduite à tenir face à un syndrome hémorragique chez un bovin, tutoriel & guide de travaux pratiques en pdf.

Évaluation de l’hémostase primaire

• Temps de saignement sur la muqueuse buccale
Le temps de saignement mesure le temps nécessaire à l’arrêt du saignement suite à la réalisation d’une incision standardisée au niveau ed lèvre supérieure chez un bovin (Hubans-Belkilani, 2001). Suite à l’incision, le sang est épongé toutes les trente secondes. Le temps nécessaire à l’arrêt du saignement varie entre 5 à13 minutes chez un bovin sain.
Le test est relativement peu précis ; chez le cheval les valeurs mesurées présentent un coefficient de variation important (Tarnow et Kristensen, 2010). Idéalement il est réalisé à l’aide d’une lancette à ressort jetable et à usage unique, qui permet de réaliser une incision standardisée de 5 mm de long et 1mm de profondeur, comme par exemple les dispositifs Surgicutt© adulte (Stokol, 2012), ce qui semble dif ficilement réalisable chez les bovins pour des raisons économiques (une boite de 50 lames Surgicutt© revient à plus de 200 € à l’achat (Société Socimed, 2011).
Le temps de saignement est allongé lors d’anomaliede l’hémostase primaire, mais n’est pas altéré lors de trouble de l’hémostase secondaire, comprisy lors d’hémophilie ou d’intoxication aux rodenticides (Stokol, 2012).
• Test de fonctionnement plaquettaire
Il existe de nombreux tests permettant d’évaluer lafonction plaquettaire et les caractéristiques des plaquettes (volume, taux de plaquettes réticulées, variabilité plaquettaire…).
Dans la pratique courante ces tests sont peu disponibles à l’exception du temps de saignement, car ils sont réalisés dans des laboratoires spécialisés et utilisent des plaquettes fraichement prélevées.

Agrégomètre

Il est possible de mesurer directement l’agrégationplaquettaire à l’aide d’un agrégomètre.
Il existe deux types d’agrégomètres, à impédance etoptique.
L’agrégomètre à impédance mesure l’augmentation d’impédance électrique entre deux électrodes plongées dans un échantillon de sang total au cours de l’agrégation plaquettaire (Stokol, 2012).
L’agrégomètre optique mesure la transmission de lalumière à 37°C, d’un échantillon de plasma enrichi en plaquettes (PRP) ou de sang entier en présence d’un agent pro-agrégant exogène. L’appareil est étalonné avec un plasma riche en plaquettes (0 % d’agrégation) et un plasma pauvre en plaquettes (PPP) (100 % d’agrégation).
Au fur et à mesure de l’agrégation des plaquettes, l’échantillon devient plus clair et la transmission de la lumière augmente. On peut évaluer le taux d’agrégation à partir de la courbe d’agrégation obtenue ou l’agrégation maximale en la comparant aux valeurs obtenues avec le PPP.
Les valeurs mesurées par l’agrégomètre peuvent êtremodifiées par de nombreux paramètres. La qualité du prélèvement est importante (prélèvement obtenu par ponction franche dans une veine de calibre important à l’aide d’une aiguille de gros diamètre 19-21 G afin de limiter la stase veineuse). Les valeurs peuvent être modifiéesi l’hématocrite est très bas (concentration plus importante en calcium libre disponible dans le plasma) (Tarnow et Kristensen, 2010).

Analyseur de fonction plaquettaire PFA100©

Le PFA-100© (Siemens Healthcare Diagnostics) est un analyseur qui permet d’évaluer le fonctionnement plaquettaire.
Du sang additionné d’anticoagulant (citrate) est prélevé et passe à travers une membrane recouverte de collagène et d’épinéphrine ou d’ADPLes. plaquettes sont activées par les forces de cisaillement importantes qui s’y exercent et s’agrègent, occluant l’opercule. Le temps mesuré est celui d’occlusion de l’opercule.
• Numération plaquettaire

Cytométrie de flux

Le comptage plaquettaire peut être réalisé en utilisant la cytométrie de flux.
Cette technique mesure les caractéristiques de cellules traversées par un laser au cours de leur passage dans une chambre de flux. Les cellules peuvent être marquées par des anticorps fluorescents ou être analysées sans marquage (Tarnow et Kristensen, 2010).
Quand les cellules marquées traversent le faisceau laser, elles émettent une fluorescence qui sera proportionnelle à la densité d’antigènes sur al cellule.
Un bovin normal a un taux de plaquettes supérieur à 100 000/µL. Les saignements liés à une thrombopénie peuvent survenir quand le taux plaquetaire est inférieur à 30 000 / µL.
Sur les prélèvements sur EDTA, une agrégation plaquettaire suite à l’exposition d’antigènes plaquettaire à l’EDTA peut survenir (la pseudothrombopénie due à l’utilisation d’EDTA est rare). L’héparine peut également provoquer une agrégation plaquettaire ; son utilisation n’est pas recommandée dans ce cas (Lubaset al., 2010).

Comptage sur lame

Il est possible d’évaluer une éventuelle thrombopénie sur un frottis si les plaquettes sont réparties de manière uniforme. La présence d’agrégats plaquettaires est responsable de comptages cellulaires anormalement bas.
Une plaquette observée à l’objectif 100 en immersion correspond à une concentration de 15000 plaquettes / µL dans le prélèvement.
• Mesure du taux de facteur de Von Willebrand
La mesure du taux de facteur de Von Willebrand présente moins d’intérêt chez les bovins par rapport à d’autres espèces, en raison de la raretédes cas de maladie de Von Willebrand.
La mesure quantitative de facteur de Von Willebrand est réalisable par immuno-éléctrophorèse ou ELISA. Des tests spécifiques sontdisponibles afin de déterminer l’activité du facteur de Von Willebrand chez les bovins (Stokol, 2012).

Évaluation de l’hémostase secondaire

• Réalisation des prélèvements
La qualité du prélèvement sanguin est essentielle ourp évaluer la coagulation.
Ce denier doit être réalisé de manière à limiteractivationl’ plaquettaire, la coagulation et la fibrinolyse au sein de l’échantillon.
Le sang est prélevé par ponction franche dans un vaisseau en limitant le vide d’aspiration à l’intérieur de la seringue (un vide important favorise un flux turbulent et de ce fait l’activation plaquettaire). Il est placé dans un tube en verre ou en plastique sous vide contenant du citrate, en respectant un ration de 1 : 9 entre le citrate et le sang. Le tube se remplit jusqu’au volume souhaité, indiqué par un repère sur l’étiquette 7(2,mL de sang pour les tubes qui contiennent 0,3 mL de citrate) (Lubas et al., 2010 ; Stokol, 2012).
Le ratio en citrate est important : un échantillon contenan trop de citrate peut avoir une activité de coagulation réduite ou des temps de coagulation prolongés, les échantillons insuffisamment citratés peuvent subir une hypercoagulation ou présenter des temps réduits. Idéalement, la quantité de citrate à rajouter doitêtre réajustée en fonction de l’hématocrite. Pour certains tests il est possible d’utiliser des échantillons prélevés sur EDTA.
Après prélèvement et contrôle de l’absence de caillots visibles, l’échantillon doit être centrifugé pendant 10-15 minutes à 1500 tours / minutes. Idéalement le plasma est prélevé au bout d’une heure de sédimentation et les tests réalisés dans les trois heures.
Dans le cas du plasma congelé, les tests doivent être réalisés rapidement après une décongélation de courte durée (Lubaset al., 2010).
Les tests proposés classiquement aux vétérinairesourp tester l’hémostase secondaire sont le temps de prothrombine, le temps de thromboplastine activée et le temps de thrombine ou la concentration en fibrinogène.
Le temps de prothrombine (ou temps de Quick) teste la voie extrinsèque et la voie commune de la coagulation. Le temps de thromboplastine activée teste la voie intrinsèque et la voie commune (Lubas et al., 2010).
D’autres tests sont utilisés moins fréquemment comme le temps de formation du caillot et le temps de Stypven (ou temps de venin de vipère (Daboia russelii) de Russell – RVVT). Il est également possible d’évaluer individuellement l’activité des différents facteurs de coagulation. Le temps de Stypven mesure l’activité de la voie extrinsèque et de la voie commune mais n’est pas affecté par un déficit en facteur VII.
• Temps de prothrombine (PT), ou temps de Quick
Le temps de prothrombine (Van Lierde, 1989) permet d’évaluer la fonction de la voie extrinsèque et commune. Il est sensible pour des déficits en facteurs FVII, FX, FV, prothrombine (FII) et fibrinogène (FI), la sensibilité étant moins bonne pour les facteurs de la voie commune.
Le PT est obtenu en rajoutant de la thromboplastine tissulaire (TF) et du Ca++ à du plasma citraté et en mesurant le temps de formation du caillot. La thromboplastine (0,2 mL) est réchauffée et mélangée rapidement au plasma (0,1 mL) qui a lui aussi été réchauffé à 37°C au préalable (Lubaset al., 2010).
Trois types de réactifs prothrombine peuvent être tilisésu (réactif recombinant à base de facteur tissulaire recombinant, thromboplastine tissulaire obtenue par extraction tissulaire, et thromboplastine combinée à base de thromboplastine tissulaire et de fibrinogène) ; le temps de prothrombine est mesuré en secondes et varie selon les réactifs utilisés (environ 22 à 55s chez les bovins (Lubas et al., 2010)).
Le PT est augmenté lors d’augmentation de consommation ou de perte de facteurs plasmatiques comme lors de coagulation intravasculaire disséminée. Il peut être augmenté de façon artéfactuelle en présence d’un excès de citrate (hématocrite élevé, tube de prélèvement insuffisamment rempli) ou en présence d’antagoniste de la polymérisation de la fibrine (bolus d’héparine IV par exemple). Inversement il est diminué sur les échantillons lipémiques et ictériques (tableau 11).
Un temps de prothrombine normal ne permet pas d’exclure un déficit en facteur plasmatique.
Tableau 11 : Effets de différentes causes sur le PT(Van Lierde, 1989).