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Complications à long terme des traitements
antirétroviraux
L’importance de l’observance dans l’infection par le VIH Généralités
Depuis l’effet spectaculaire des trithérapies hautement actives sur la mortalité, la prise en charge de l’infection par le VIH est désormais celle d’une maladie au long cours sous traitement (3). Le but principal des traitements antirétroviraux est de maintenir une charge virale en dessous du seuil de détectabilité. En effet, l’évolution clinique de l’infection par le VIH vers le stade SIDA et le décès est significativement associé à une réplication virale persistante. Une fois la charge virale contrôlée, le risque de mutation(s) associée(s) à des résistances par pression de sélection est faible. Une partie importante des patients infectés par une souche virale initialement « sauvage » n’atteindront jamais l’indétectabilité ou subiront un échappement virologique, bien que le traitement soit en théorie efficace. La cause principale : une concentration médicamenteuse en dessous de la concentration inhibitrice. Les variabilités pharmaco-cinétiques inter-individuelles ou les interactions médicamenteuses expliquent parfois ces sous dosages. Dans la plupart des cas (4), c’est l’observance du traitement, c’est à dire le degré de réalisation effective de la prescription médicale, qui est insuffisante. Au même titre que l’échec virologique, l’observance elle-même prédit l’évolution vers le stade SIDA et le décès (5). Rares sont les personnes capables de suivre les prescriptions médicales à la lettre. L’observance moyenne dans les pathologies chronique varie de 50% à 70%.
Observance et évènements cliniques
Une étude issue de la cohorte de San Francisco (REACH) qui fait encore référence (6), a montré qu’il n’y avait aucune progression vers le Syndrome – 11 – d’Immunodéficience Acquise (SIDA) chez les personnes dont l’observance était supérieure à 90% alors que, chez les personnes ayant une observance comprise entre 51 et 89%, la maladie se déclarait dans 8% des cas. Enfin, pour les personnes les moins observantes c’est à dire prenant moins de 50% de leur traitement, le Sida survenait dans 38% des cas (Figure 1). Observance : un phénomène dynamique Le suivi de la cohorte française APROCO(7) (8) a montré qu’après 20 mois de traitement, 51% des patients avaient cessé la prise de leur premier traitement. Parmi ces sujets, la moitié a été contrainte d’interrompre son traitement pour intolérance et 22% à cause d’une prise irrégulière. Toujours dans cette cohorte, 33% des patients ont maintenu une observance optimale pendant les 20 premiers mois. Les données de la cohorte italienne IcoNA (9) viennent confirmer ces résultats avec 20% d’arrêt pour une observance sub-optimale (Figure 2).
Observance et efficacité : à la recherche d’un seuil
Une question importante et débattue est de savoir à partir de quand le traitement est efficace. Le travail de Paterson et coll. (10) fait référence encore de nos jours (Rapport Yeni 2006), pour justifier qu’il existe un effet seuil à 95% (Figure 3). Seul ce niveau minimal d’observance (correspondant à une note de 19/20) permet d’obtenir l’indétectabilité dans des proportions significatives. La réalité est sans doute plus complexe. Cette étude avait évalué l’observance à l’aide de piluliers électroniques (10). Les patients étaient traités en majorité par une combinaison comprenant une antiprotéase non associée au ritonavir, combinaison qui n’est plus recommandée. De – 12 – plus, il était possible que certains patients aient reçu plusieurs lignes thérapeutiques au préalable, suggérant l’existence de résistances archivées pouvant augmenter le seuil nécessaire pour obtenir l’indétectabilité comparé à des personnes n’ayant jamais reçu de traitement. Dans une autre étude plus récente réalisée à partir d’une cohorte de personnes séropositives pour le VIH déjà sous traitement antirétroviral (11), l’observance a été évaluée par questionnaire de façon transversale. On retrouve un niveau d’échec virologique beaucoup moins élevé pour les analogues non-nucléosidiques malgré des niveau d’observance inférieurs à 95%. Ces résultats suggèrent que la relation observée entre observance et réponse virologique est différente selon la combinaison des multithérapies utilisées. Ces résultats ont ensuite été confirmés dans d’autres populations en utilisant une autre méthode de mesure de l’observance, à la fois pour les analogues non-nucléosidiques (12,)(13) mais également pour les antiprotéases associées au ritonavir à faibles doses (14, 15). Le point commun de toutes ces études est de retrouver l’efficacité la plus élevée pour les niveaux les plus élevés d’observance, ce qui reste l’objectif à atteindre. Comme le risque de mauvaise observance est impossible à prédire individuellement (16), les caractéristiques des patients ne doivent pas influencer la mise en route d’un traitement (17) ou le choix d’une combinaison thérapeutique (18).
Observance et nombre de prise(s) : à la recherche du plus simple
Afin d’améliorer l’observance, une intervention possible et relativement nouvelle est de simplifier le traitement antirétroviral. C’est un sujet de controverse depuis toujours (19). D’après une revue de la littérature de 57 publications s’intéressant à l’association entre nombre de prise et observance (20), l’observance avec la prise unique ou la bi-prise était meilleure que trois ou quatre prises par jour (respectivement – 13 – 73%, 70%, 52%, 42%). D’un autre côté, plus les modalités de traitement sont complexes, plus il est difficile de l’intégrer dans la vie de tous les jours et moins bonne est l’observance. Il apparaît logique qu’une prise unique soit plus simple que les autres posologies. Encore faut-il que la stratégie plus simple ne soit pas plus risquée, ce qui n’est pas toujours le cas (21). Si le fait de prendre régulièrement son traitement antirétroviral augmente la probabilité d’obtenir un succès virologique, il augmente également le risque de troubles métaboliques .
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