Les programmes au sein du RSSS

Au Québec, la structure organisationnelle du RSSS est reconnue comme étant une des plus complexes du gouvernement québécois. Min d’en faciliter sa compréhension, le MSSS publie en 2004 un document intimlé « L’architecture des services de santé et des services sociaux }) venant préciser ce qu’ est un programme au sein du RSSS. Ainsi, un programme est décrit comme un regroupement de services et d’ activités. Deux types de programmes sont existants au sem du réseau, soit les programmes-servIces et les programmes-soutien; ces derniers étant davantage des programmes administratifs en soutien aux programmes-services. Un programme-services se veut un regroupement de services fondé sur la notion de besoin de la population. Par conséquent, chaque programme doit intégrer un amalgame de services et d’activités permettant de répondre à un profil de besoins d’un groupe de personnes.

Le MSSS (2004) précise même que «[ … ] les besoins ou les profils de besoins priment par rapport aux frontières des établissements, aux territoires professionnels, à des domaines d’activités et autre [ … ] ». Conséquemment, le rôle des programmes-services est d’orienter l’organisation des services de santé et des services sociaux autour des besoins de la population et des profils de besoins de groupes de personnes aux prises avec des problématiques particulières. De surcroît, cette configuration des programmes permet aux gestionnaires et aux cliniciens de structurer et de planifier leur offre de service à partir d’un cadre intégrateur uniforme à l’ensemble du réseau (MSSS, 2004). Comme mentionné précédemment, et tel qu’ illustré à la Figure 1, la configuration des programmes se subdivise en deux types de programmes, les programmes-services et les programmes-soutien. Quant à eux, les programmes-services se subdivisent également en deux types de programmes : les programmes destinés à la population générale et les programmes répondant à des problématiques particulières.

La clientèle dite multiproblématique et les concepts souvent associés. En 2009, l’ASSS MCQ constate que l’objectivation des concepts d’ agressivité, de violence et de dangerosité au regard de la clientèle dite multiproblématique est à géométrie variable entre les programmes-services. Cet état de fait a pour conséquence d’ invalider des consensus cliniques, des plans d’ intervention, de soins et de traitements. De plus, il est rapporté que la sensibilité de chacun est susceptible d’ influencer les perceptions face à un comportement inattendu. Certains auteurs proposent une clarification des concepts d’agressivité, de violence et de dangerosité (Dumais, 2012; Millaud, 2009; Millaud, Roy, Gendron, & Aubut, 1992).

En ce sens, ces derniers soutiennent que l’agressivité correspond à l’expression d’ une pulsion dont le contrôle de la personne est relativement incertain. Par conséquent, suivant ce raisonnement, l’agressivité se veut du registre de l’ expression pulsionnelle et de l’expression de l’affect. En ce qui a trait à la violence, celle-ci renvoie davantage aux actes réels posés envers autrui étant ainsi susceptibles de porter atteinte à son intégrité physique ou psychologique. Enfm, la dangerosité d’une personne évoque un état dans lequel celle-ci est susceptible de commettre un acte violent envers elle-même, autrui ou l’ environnement. Conséquemment, la dangerosité n’ est pas un état permanent, elle fluctue dans le temps et selon les circonstances, le contexte et l’ interaction de la personne avec son environnement. Certains auteurs proposent certaines nuances en ce qm a trait au concept d’ agressivité. Contrairement à la croyance populaire, l’agressivité n’est pas négative en soit. Comme mentionné précédemment, elle est l’expression d’une pulsion. Par conséquent, lorsque canalisée dans des comportements socialement acceptables, l’agressivité peut même être valorisée à certains égards. L’agressivité devient problématique lorsqu’ elle se traduit par des actes violents préjudiciables en raison entre autres du contrôle incertain de celle-ci.

Néanmoins, une catégorisation binaire est abondamment utilisée dans la littérature au regard du concept d’agressivité, soit l’agressivité impulsive et l’agressivité instrumentale (McGuire, 2009; Siever, 2008). La composante d’impulsivité réfère à un comportement reactif se traduisant par une faible capacité de régulation de la pulsion agressive tandis que la composante instrumentale renvoie plus spécifiquement à un comportement prémédité. Ainsi, l’agressivité instrumentale réfère davantage à l’ utilisation de cette agressivité pour les avantages que celle-ci procure. Elle est calculée et utilisée comme un pouvoir coercitif sur l’autre (Siever, 2008). Par contraste, l’agressivité impulsive réfère à une perte de contrôle en réaction à une situation ou par l’accumulation d’événements faisant en sorte qu’une personne perde son sang-froid. C’est en quelque sorte une agressivité réactive, ou explosive, donc incontrôlable à ce moment précis (McGuire, 2009; Siever, 2008). Dans le même ordre d’ idées, la dangerosité se caractérise de façon générale par une propension à commettre des actes d’ une certaine gravité portant préjudice à autrui ou à soi-même avec violence.

Certains auteurs font une distinction entre la dangerosité dite « criminologique}) et la dangerosité dite «psychiatrique}). Contrairement à la dangerosité psychiatrique qui se défmit comme une manifestation de symptômes associés aux troubles mentaux (Voyer, Senon, Paillard, & Jaafari, 2009), la dangerosité criminologique, quant à elle, réfère davantage à un phénomène psychosocial se caractérisant par des indices de probabilité de passage à l’acte violent et transgressif (Bourgeois & Bénézech, 2001). En contrepartie, cette distinction ne permet pas une association quelconque à la catégorisation dichotomique de l’agressivité et le type de dangerosité. Néanmoins, Voyer et aL (2009) soulèvent que malgré l’augmentation du risque de violence chez les personnes présentant des troubles mentaux, ces derniers sont rarement à l’ origine des actes criminels les plus graves. D’ autre part, bien que la littérature mette en évidence une association entre la maladie mentale et la violence, il importe de nuancer cet état de fait (Douglas, Guy, & Hart, 2009). En effet, la propension à commettre des actes violents est d’ origine multifactorielle. En ce sens, il irnpOlte de porter un regard sur les facteurs de risque de violence et la symptomatologie associée (Elbogen & Johnson, 2009).

Les typologies de clientèles à risque de présenter des comportements violents Dans le cadre de la présente recherche, il apparaît aussi intéressant de porter un regard sur les typologies de clientèles à risque de présenter des comportements violents. Bien que la clientèle à l’étude ne possède pas nécessairement de diagnostic de troubles mentaux graves (TMG), la littérature documente bien le risque de récidive chez certains profils types, particulièrement dans le domaine de la psychiatrie légale. En effet, plusieurs auteurs proposent une catégorisation de profils d’individus présentant des TMG étant susceptibles de commettre des actes de violence. Prenant assise sur une recherche exhaustive de la littérature scientifique dans le domaine, un collectif d’ auteurs a procédé à une mise à jour critique des principaux troubles mentaux à risque de passage à l’acte violent en proposant une catégorisation en trois groupes types : le premier groupe rassemble des personnes présentant une schizophrénie avec de multiples comorbidités, comme un trouble de la personnalité antisociale (TPA) et l’abus de substances. Les auteurs stipulent que pour ce groupe d’ individus, les comportements violents sont impulsifs et non planifiés (Dubreucq, Joyal, & Millaud, 2005; Joyal, Dubreucq, Gendron, & Millaud, 2007). L’origine multifactorielle du risque de violence de ce groupe abonde dans le même sens que les travaux soutenus par Elbogen, Swanson, Swartz et Van Dom (2005).

Par ailleurs, la composante d’ agressivité impulsive se veut aussi appuyée par plusieurs auteurs (Hodgins, Cree, Alderton, & Mak, 2007; Monahan et al., 2001; Senon et al., 2013; Voyer et al., 2009). Le deuxième groupe proposé par Dubreucq et al. (2005) ainsi que par Joyal et aL (2007) intègre des personnes ayant une schizophrénie sévère et persistante de type indifférencié, associée à des indices neuropsychologiques se traduisant par un manque d’inhibition. Le passage à l’acte violent de ce groupe se caractérise par une réaction à une frustration. Tout comme un profil type décrit par Hodgins (2008), ce groupe n’aurait pas d’histoire de comportements violents préalable a l’émission du diagnostic de schizophrénie. Le troisième et dernier groupe proposé par ce même collectif d’auteurs est composé de personnes attelntes de schizophrénle de type paranoïde, pour lesquelles le passage à l’acte violent s’inscrit dans un délire de persécution. Par ailleurs, l’acte de violence est généralement dirigé vers un membre de la famllle. Pour ce groupe, les antécédents de violence sont plutôt rares au même titre que le taux de récidive (Dubreucq et al., 2005; loyal et al. , 2007). Un autre collectif d’auteurs propose également une classification en trois groupes de patients à risque de présenter des comportements violents (Senon et al., 2013; Voyer et al. , 2009). Pour ceux-ci, le premier groupe intègre des personnes ayant des troubles neurologiques combinés à des TMG. L’adoption de comportements violents est en réaction à une frustration, de sorte que ces comportements sont impulsifs. En contrepartie, il est soutenu que la récidive pour ce groupe de personnes est relativement fréquente. À celtains égards, ce premier groupe peut s’apparenter au deuxième groupe de Dubreucq et al. (2005) et de loyal et al. (2007). En effet, la présence de troubles neurologiques et le caractère réactionnel des comportements violents sont similaires entre les deux groupes.