Comparaison entre le groupe de patients présentant au moins une complication majeure et ceux n'en présentant aucune

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FESF

Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur (FESF) constituent une pathologie fréquente et grave affectant préférentiellement les sujets âgés lorsqu’elles compliquent une chute dont ils sont le plus souvent victimes. La FESF justifie dans plus de 95 % des cas d’une intervention chirurgicale réparatrice sans laquelle la survie du malade est très hypothétique. Anatomiquement, elles peuvent atteindre la région cervicale ou trochantérienne. Le risque de survenue d’une fracture double tous les dix ans (1,2) à partir de 50 ans. Ainsi, plus de 90 % des FESF concernent des patients de plus de 65 ans. En pratique, l’âge moyen de survenue de la FESF est de 84 ans ce qui en fait une pathologie typiquement gériatrique.
En 2009, en France, l’incidence des FESF est de 79 200 nouveaux cas par an (3). L’impact en termes de santé publique et d’économie de la santé de cette entité est considérable.
Sur le plan de la santé, la FESF est un évènement médico-chirurgical associé à un haut risque de complications, de décès et de dépendance à court, moyen et long terme. A partir des données de la littérature et d’un modèle statistique, Braithwaite a précisé les conséquences médico-sociales d’une FESF.
Schématiquement, un an après la fracture, près d’un quart des patients sont décédés, 38 % ont une dépendance nouvelle justifiant le recours au secteur institutionnel ou à la mise en place d’aides au domicile. Seuls 40 % des patients ont survécu en ayant conservé leur statut fonctionnel antérieur (4).
La surmortalité des patients victimes de FESF au cours des 3 premiers mois suivant l’opération est significative. Le taux de mortalité à 3 mois est estimé à 17
% ce qui correspond à un risque de décès multiplié par 6 par rapport à celui observé dans la population générale (1,5). Ce taux de décès dans les 12 premiers mois est estimé entre 25 % et 30 % (1,2,5). L’excès de mortalité après une
fracture cervicale ou per trochantérienne perdure jusqu’à 10 ans après l’évènement (1,6). Les principales causes de décès semblent être liées à des décompensations de comorbidités cardio-vasculaires (6).
Outre ces indicateurs de gravité que sont la perte d’autonomie fonctionnelle et la mortalité notable associées à la survenue d’une FESF, il existe également, une morbidité péri opératoire élevée. Elle concernerait un tiers des patients (7). Les complications précoces, postopératoires, sont essentiellement les complications de décubitus, les infections broncho-pulmonaires ou urinaires, la confusion et les décompensations aiguës de pathologies préexistantes (en particulier la décompensation d’une insuffisance cardiaque ou la survenue d’un syndrome coronarien aigu).
Il faut retenir que la confusion est la complication gériatrique majeure de la période postopératoire précoce. Sa prévalence peut atteindre 50 % selon les séries (8). Elle représente un risque indépendant de dépendance, de complications et de mortalité précoce et différée.
Sur le plan économique, le coût estimé, en France, de la prise en charge (chirurgie, hospitalisation, réadaptation, financement de la dépendance) des FESF représenterait 475 millions d’euros par an (3).
La FESF est donc fréquente, de mauvais pronostic en terme de survie, de dépendance et d’évènements de santé survenant en cascade et survenant enfin volontiers chez des patients âgés vulnérables bien avant l’intervention. Les projections démographiques suggèrent le doublement du nombre de fractures d’ici 2050 en Europe et un triplement sur le plan mondial (9).
L’impact considérable en termes de coût de santé de cette pathologie nécessite d’améliorer sa prise en charge afin d’en diminuer les séquelles. Ces actions impliquent une meilleure prévention en réduisant par exemple le risque de chute et en diminuant l’impact de l’ostéoporose par une pris en charge adaptée ; elles impliquent également un dépistage précis des patients à risque de décompensation post opératoire.

Facteurs de risque de morbi-mortalité, notion de fragilité.

Au regard des pronostics fonctionnel et vital défavorables des FESF de nombreuses études ont été réalisées. Elles ont permis d’identifier un certain nombre de facteurs de risque de complications, de mortalité et de déclin fonctionnel.
Les principaux facteurs de risque retrouvés sont un âge supérieur à 80 ans, le sexe masculin, une atteinte préalable des fonctions cognitives, un faible niveau fonctionnel avant la fracture, un délai prolongé entre le diagnostic et l’intervention chirurgicale (plus de 48 heures), un score ASA ≥ 3 (traduisant la présence de comorbidités actives importantes) et un antécédent d’insuffisance cardiaque (1,6,10). Malgré tout, des patients ne présentant pas ou peu de facteurs de risques ont des suites opératoires compliquées à l’issue d’une FESF. Ces facteurs de risques ne suffisent donc pas à eux seuls à appréhender le pronostic fonctionnel et le risque de morbi-mortalité postopératoire. En effet, en dehors du sexe et de l’âge tous deux non modifiables, les progrès médicaux, thérapeutiques et l’amélioration constante des techniques chirurgicales et anesthésiques ne se traduisent pas par une diminution significative de la mortalité au cours des 20 dernières années. Ainsi le taux de mortalité de cette pathologie à un an est inchangé depuis près de 20 ans (11,12).
Il existe donc des paramètres gériatriques spécifiques impactant le pronostic. Parmi ces éléments s’inscrit le concept de fragilité, entité présente chez 20 % des patients âgés de plus de 80 ans.

Table des matières

Index des tableaux
Index des figures
Abréviations
I. Introduction
1. FESF
2. Facteurs de risque de morbi-mortalité, notion de fragilité.
3. Dépistage de la valence gériatrique d’un sénior victime de FESF
4. Score ABCDEF
II. Objectifs de l’étude
III. Méthodes
1. Critères d’inclusion :
2. Critères d’exclusion :
3. Evaluation initiale, préopératoire :
4. Suivi à J30 :
5. Critères de jugement :
IV. Analyse statistique
V. Résultats
1. Caractéristiques préopératoire de la population étudiée (tableau 2)
1.1. Etat civil et situation sociale
1.2. Etat fonctionnel 15 jours avant la fracture
1.3. Statut nutritionnel préopératoire
1.4. Force musculaire préopératoire
1.5. Caractéristiques chirurgicales
1.6. Score ABCDEF
2. Phase per et postopératoire
2.1. Complications majeures
2.2. Complications mineures
2.3. Evaluation fonctionnelle à J30
3. Analyse univariée
3.1. Comparaison entre le groupe de patients présentant au moins une
complication majeure et ceux n’en présentant aucune
3.2. Comparaison entre le groupe de patients présentant au moins deux
complications mineures et ceux en présentant moins de deux
4. Analyse multivariée
4.1. Comparaison entre le groupe de patients présentant au moins une
complication majeure et ceux n’en présentant aucune
4.2. Comparaison entre le groupe de patients présentant au moins deux
complications mineures et ceux en présentant moins de deux
VI. Discussion
1. Résultats principaux
2. Evaluation gériatrique simplifiée
2.1. Outil « ABCDEF »
2.2. Fonctions cognitives
2.3. Equilibre postural, ostéoporose et force musculaire
2.4. Nutrition
2.5. Comorbidités
3. Mortalité et complications précoces après chirurgie d’une fracture du col
fémoral et facteurs prédictifs
3.1. Mortalité
3.2. Complications
3.2.2. Complications, mortalité et récupération fonctionnelle.
4. Paramètres péri-opératoires
4.1. ASA
4.2. Délai opératoire
5. Evaluation gériatrique simplifiée et FESF
6. Limites
7. Perspectives
Conclusion.
Références
Annexes
· Annexe 1 : Score ASA (American Society of Anesthesiologists)
· Annexe 2 : Outil ABCDEF
· Annexe 3 : Minicog
· Annexe 4 : Score ADL (Activities of Daily Living)
· Annexe 5 : Score NMS (New Mobility Score)
· Annexe 6 : CAM (Confusion Assessment Method)
Cahier de recueil de données
Sommaire