Classification des pathologies pulpaires et péri-apicales

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DISCUSSION

La présente étude est une étude descriptive transversale menée de novembre 2018 à janvier 2019 évaluant le choix des moyens diagnostiques et thérapeutiques auprès de 89 chirurgiens-dentistes de Nouakchott (Mauritanie) face aux pathologies endodontiques. La répartition de la population selon le genre montre une prédominance des hommes (n=75 d’hommes soit 84,3%) avec un sex-ratio de 5,3. La présente étude a montré une diversité des écoles et pays de formation de chirurgiens-dentistes de la Mauritanie. En effet la majorité des praticiens inclus dans l’étude étaient diplômés soit de la Syrie (25,8%) ou de l’Algérie (20,2%) suivi du Maroc (19,1%) et du Sénégal (10,1%) ; les restes sont diplômés de divers pays comme Tunisie, Egypte, Mali, Ukraine, Russie, Soudan, Lybie, Jordanne et Irak. Contrairement aux travaux de Louise Ndiaye [50] à Dakar où la majorité des praticiens était diplômé de l’Institut d’Odontostomatologie (IOS) de Dakar à l’exception de deux dont l’un était diplômé de l’Université Gamal Abdel Nasser de Conakry et l’autre de Casablanca (Maroc). Cette diversité pourrait entrainer des variations dans les démarches diagnostiques et le choix des techniques thérapeutiques des praticiens en l’absence de recommandations de bonnes pratiques dans le pays. Une forte participation aux formations continues a été notée dans la présente étude ; car un peu moins de la moitié de la population (n=41 soit 45,1%) avait déjà bénéficié de formation continue en Odontologie conservatrice et Endodontie (OCE). Il s’agissait pour la majorité par des congrès avec 65,9% (n=27) suivi de conférence avec 63,4% (n=26), en fin atelier avec 48,8% (n=20). Concernant le diplôme universitaire (DU) en OCE 4 praticiens l’avait obtenu. Ces résultats sont en phase avec les données de la littérature, en effet cette forte affluence aux formations continues a été rapporté par l’étude de Ndiaye Louise [50] à Dakar ou un peu moins de la moitié de la population (n= 92 soit, 48,4%) avait déjà bénéficié de formations continues en OCE. Il s’agissait pour la majorité des EPU (n=68 ; 73,9%), suivi des congrès (60,9, soit n=56), ensuite les ateliers (15%, n=34), enfin les stages (19,6%, n=18). Concernant la formation spécialisée en OCE, (CES), deux praticiens en avaient bénéficié. Les formations continues, partie intégrante du développement professionnel continu (DPC), ont une importance capitale dans la pratique du chirurgien-dentiste. Ceci est d’autant plus important dans les disciplines comme l’endodontie qui ne cesse d’évoluer à grand pas avec l’évolution des connaissances sur les pathologies, les biomatériaux qui influent aujourd’hui très fortement sur de nouvelles approches thérapeutiques. Le développement technologique au service de l’Endodontie tend à démocratiser la discipline avec une simplification des procédures pour que ça soit accessible à tous les praticiens, et même les moins expérimentés qui sont les étudiants [33]. Tous ceux-ci font que ces formations continues devraient être obligatoires et crédités par l’ordre des chirurgiens ou le ministère de la santé à l’image d’autres pays comme la France où la pratique de l’art dentaire est bien organisée et bien régulée pour ces mêmes instances compétentes [64]. La classification la plus utilisée par les chirurgiens-dentistes pour les pathologies endodontiques était la classification de Baume 58,4% (n =52), suivi par la classification de Lasfargues 35,5% (n=28) et enfin la classification américaine 24,7% (n=22). Ces résultats pourraient être expliqués par la diversité des écoles de formation des chirurgiens-dentistes de la Mauritanie et montrent cependant un réel besoin de réactualisation des connaissances sur les pathologies endodontiques en phases avec les données acquises par la science. La classification de Baume, est aujourd’hui très controversée surtout en ce qui concerne les pathologies péri apicales ne devrait plus être regroupées dans la catégorie IV, devrait être abandonné. En effet cette classification regroupent tout en ensemble d’entités pathologiques diverses et variées par rapport à leur symptomatologie clinique et leurs expressions radiographiques dans la même classe alors que même les options et protocoles thérapeutiques diffèrent d’une pathologie à l’autre. Concernant le choix des outils diagnostiques, la présente étude a montré une large gamme de produits et techniques utilisés par les chirurgiens-dentistes en phase avec les données acquises par la science. En effet tous les praticiens utilisaient les tests de vitalité pulpaire. Parmi eux le test au froid est le plus utilisé (n=82 soit 92,1%), suivi par le fraisage (n=55 soit 61,8%) et en fin le test à chaud (n=26 soit 29,2%). L’étude a montré aussi que certains praticiens alternent les tests selon le cas et la disponibilité des produits. La totalité des praticiens utilise la radiographie préopératoire en examen complémentaire de certitude avec une forte utilisation de la radiographie argentique (n=63 soit 70,8%) et aussi de la RVG (n=33 soit 37,1%). Ce résultat est rassurant car l’analyse des clichés radiologiques rétro-alvéolaires est une étape incontournable pour le diagnostic en endodontie. Elle suppose une connaissance des techniques radiologiques, de l’anatomie apicale, des différentes pathologies, et de leurs différents stades d’évolution (étroitement liés à l établissement d’un diagnostic positif, étiologique et différentiel). [59] L’examen radiologique est aussi important que les tests cliniques pour affiner le diagnostic [48, 76, 92]. Cependant il n’est toujours pas systématique chez les praticiens. En effet l’étude de Louise Ndiaye [50] avait rapporté que l’examen radiographique n’était réalisé que par 92% (n=174) des praticiens de Dakar et ils utilisaient essentiellement la radiographie rétro alvéolaire. La présente étude a montré que 42,7% des praticiens (n=38) font le sondage parodontal pour confirmer l’origine de la pathologie. Le sondage sulculaire ainsi que l’analyse de la mobilité de la dent suspectée ont pour but de différencier l’atteinte purement parodontale de celle d’origine endodontique. Le sondage parodontal doit être systématique avant tout traitement endodontique. L’analyse parodontale permet d’évaluer la valeur extrinsèque de la dent. L’ étude a montré également que 97,8% des praticiens (n=87) utilisent le test de percussion et 95,5% des praticiens (n=85) font la palpation apicale dans leur démarche diagnostic en endodontie pour évaluer respectivement une atteinte ou non du périapex et l’existence d’une inflammation ou un abcès. Ces résultats sont forts compréhensibles dans la mesure où ces deux tests ont toute leur importance et doivent être systématiques dans le diagnostic des pathologies endodontiques. En effet la percussion n est pas un élément révélateur de la santé pulpaire mais de la santé desmodontale. Associé à la palpation des apex, la présence d’un choc en retour au niveau du doigt indique l’absence de corticale vestibulaire. Outre la douleur que peut engendrer une inflammation périapicale, la présence d’un bruit sourd très particulier est recherchée pour diagnostiquer une ankylose de la dent. D’autres tests tels que translumination, le test de morsure et l’anesthésie sélective étaient relativement peu utilisé dans la présente étude avec respectivement 14,6% (n=13), 24,7% (n=22) et 21,3%( n=19) durant leur démarche diagnostic. L’ensemble de ces tests est nécessaire pour une démarche diagnostique claire et précise des pathologies endodontiques qui regroupent plusieurs entités pathologiques. Il s’agit d’un véritable gradient pathologique. L’association de ces tests cliniques permet d’affiner le diagnostic et de poser un diagnostic à la fois positif, étiologique et différentiel [42].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPEL SUR LA PRISE EN CHARGE EN ENDODONTIE: REVUE DE LA LITTERATURE
I. Démarche diagnostique
I.1. Anamnèse
I.1.1. Histoire médicale
I.1.2 Histoire dentaire
I.2. Examen et tests cliniques
I.2.1. Inspection
I.2.2. Palpation.
I.2.3. Tests cliniques
I.2.3.1 Test de percussion
I.2.3.2. Palpation apicale
I.2.3.3. Sondage parodontal
I.2.3.4. Tests thermiques
I.2.3.4.1. Test à froid
I.2.3.4.2. Test à chaud
I.2.3.5. Test électrique
I.2.3.6. Test de cavité
I.2.3.7. Test de morsure
I.2.3.8. Anesthésie sélective
I.2.3.9. Radiographie
II. Classifications des pathologies endodontiques
II.1. Classification de Baume
II.2. Classification Américaine
II.3. Classification de Lasfargues
III. Traitement endodontique et évolution technique
III.1. Rappels sur les traitements endodontiques
III.2. Etapes opératoires
III.2.1. Préalables
III.2.2. Réalisation de la cavité d’accès
III.2.3. Nettoyage et mise en forme canalaire
III.2.3.1. Définition
III.2.3.2. Objectifs.
III.2.3.3. Principes.
III.2.3.4. Instrumentation.
III.2.3.4.1. Instruments manuels
III.2.3.4.2. Instruments en Nickel Titane en rotation continue
III.2.3.4.3. Instrument Nickel Titane en mouvement réciproque
III.2.3.4.4. Self adjucting file
III.2.4. Irrigation.
III.2.4.1. Objectifs.
III.2.4.2. Solutions d’irrigation
III.2.5. Obturation canalaire
III.2.5.1. Définition et principes
III.2.5.2. Objectifs
III.2.5.3. Matériaux
III.2.5.3.1. Ciments de scellement Canalaire
III.2.5.3.2. La gutta percha
III.2.5.3.3. Le resilon
III.2.5.4. Technique d’obturation canalaire
III.2.5.4.1. Techniques classiques
III.2.5.4.1.1. Monocône ajusté
III.2.5.4.1.2. Technique de base
III.2.5.4.1.2.1. Compactage latéral à froid
III.2.5.4.1.2.2. Compactage vertical à chaud modifié
III.2.5.4.2. Système à tuteur
DEUXIEME PARTIE : EVALUATION DES MOYENS DIAGNOSTIQUES THERAPEUTIQUES EN ENDONDONTIE UTILISES PAR LES CHIRURGIENS DENTISTES A NOUAKCHOTT
I.JUSTIFICATION
II.MATERIEL ET METHODE
II.1. CADRE ET POPULATION D’ETUDE
II.2. Type d’étude
II.3. Critères d’inclusion
II.4. critères de non inclusio
II.5. Procédure de collecte
II.6. Analyse statistique
III.RESULTATS
III.1. Données sociodémographiques
III.2. Classification des pathologies pulpaires et péri-apicales
III.3. Outils diagnostiques
III.3.1 Test de vitalité pulpaire
III.3.2. Radiographie préopératoire
III.3.3. Sondage parodontal
III.3.4. Test de morsure
III.3.5. Percussion
III.3.6.Palpation apicale
III.3.7. Translimunation
III.3.8. Anesthésie sélective
III.3.9. Loupe binoculaire
III.4 Thérapeutique
III.4.1. Digue
III.4.2. Reconstitution pré endodontique
III.4.3. Mise en forme canalaire
III.4.4. Obturation canalaire
III.4.5. Restauration coronaire
IV. DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQIUES
ANNEXE