Classification des antirétroviraux

SEROPREVALENCE DU VIH CHEZ LES FEMMES ENCEINTES AU CENTRE DE SANTE DE REFERENCE DE LA COMMUNE III DU DISTRICT DE BAMAKO

CLASSIFICATION DES ANTIRETROVIRAUX 
Les antirétroviraux sont classés suivant leurs sites d’action : , e, : • Les analogues nucléosidiques et nucléotidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse (TI) • Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse, ,

LES INHIBITEUR DE CORECEPTEURS
Les corécepteurs les plus connus sont dénommés CCR5 et CXCR4. CCR5 est présent sur les macrophages, les cellules ganglionnaires, les astrocytes cérébraux et aussi les lymphocytes. CXCR4 est présent sur les lymphocytes

INHIBITEURS DE FUSION ET D’ENTREE
Les inhibiteurs de fusion interviennent au moment de la pénétration et bloquent la protéine gp41 l’empêchant de se lier à la membrane cytoplasmique. Plusieurs produits sont à l’étude et seul l’Enfuvirtide a reçu une autorisation de mise sur le marché américain en 2003. Son mode d’administration est injectable par voie sous-cutanée [52]. Ils ne sont pas encore disponibles au Mali.

INHIBITEURS NUCLEOSIDIQUES DE LA TRANSCRIPTASE INVERSE
Ceux sont des analogues des bases nucléosidiques nécessaires à la synthèse des protéines, ce sont des 2’ 3’didésoxynucléosides. Un tri phosphorylé par les enzymes cellulaires, ils inhibent par compétition des bases naturelles dans l’ADN pro viral. Ils sont incorporés dans la synthèse ; mais ne possédant pas de groupement hydroxyle (OH) en 3’, ils arrêtent la prolongation de la chaîne d’ADN en empêchant l’addition de nouveaux nucléotides.

 INHIBITEURS NON-NUCLEOSIDIQUES DE LA TRANSCRIPTASE INVERSE
Les INNTI (ou NNRTI pour non nucléoside reverse transcriptase inhibitor) constituent une famille d’antirétroviraux structurellement et fonctionnellement différents des INTI. En effet, c’est directement, sans transformation intracellulaire, qu’ils inhibent la RT, et cela de façon non compétitive en se fixant dans une petite poche hydrophobe située près du site actif de RT. C’est des inhibiteurs puissants et très sélectifs de VIH-1, inactifs sur le VIH-2. Ces produits peuvent présenter une activité anti-rétrovirale importante mais ils se caractérisent tous par l’émergence rapide de résistance en situation d’échec virologique.

INHIBITEURS DE LA PROTEASE
Les inhibiteurs de la protéase (IP ou PI pour protéase inhibitor) bloquent la phase tardive de la maturation virale. La protéase du VIH clive les polypeptides précurseurs, produits des gènes gag et pol codant pour les protéines de structure et les enzymes du virion. Les virions produits sous IP sont immatures et donc incapables d’infecter de nouvelles cellules et sont éliminés de la circulation par un mécanisme encore mal connu. [51] Les inhibiteurs de protéase sont in vitro tous actifs sur le VIH1 et le VIH2 à des concentrations nanomolaires.e Contrairement aux inhibiteurs de la reverse transcriptase, les IP sont directement actifs sans nécessité de passer par des étapes de phosphorylation intracellulaire.

 Indications

Le traitement antirétroviral est indiqué dès la découverte du statut VIH+ .Le schéma de première ligne est tout schéma de première intention prescrit chez un sujet naïf de tout traitement antirétroviral. Toute substitution en cas d’intolérance par exemple est aussi considérée comme un schéma alternatif de première ligne. Est considéré comme schéma de deuxième ligne tout schéma prescrit après échec thérapeutique de 1ère ligne.

Les schémas de première ligne pour le VIH1
Ils associent deux INTI et un INNTI de façon préférentielle.  Le régime préférentiel en première intention est le suivant. -Tenofovir (TDF) + Lamivudine (3TC) + Efavirenz (EFV) 400  Les régimes alternatifs suivants sont possibles : -Zidovudine (ZDV, AZT) + Lamivudine (3TC) + Névirapine (NVP) -Zidovudine (ZDV, AZT) + Lamivudine (3TC) + Efavirenz (EFV) -Tenofovir (TDF) + Lamivudine (3TC) + Névirapine (NVP)

Les schémas de première ligne pour le VIH-2 ou co-infection VIH-1 et VIH-2 (ou patients infectés par le VIH-1 du groupe O)

Le choix thérapeutique exclu les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse qui ne sont pas efficaces sur le VIH-2 ou sur VIH-1 de groupe O.On utilisera les schémas thérapeutiques associant des inhibiteurs nucléosidiques/ nucléotidiques de la transcriptase inverse à un inhibiteur de protéase boosté (IP/r) ou 3 INTI.  Le traitement préférentiel de première ligne est le suivant : Tenofovir (TDF) + Lamivudine (3TC) + ATV/r  Les alternatives thérapeutiques en cas de toxicité, d’intolérance ou d’interaction médicamenteuse sont les suivantes : -Zidovudine (AZT) + Lamivudine (3TC) + ATV/r -Zidovudine (AZT) + Lamivudine (3TC) + Abacavir (ABC) 5-3-3. Définition de l’échec thérapeutique La documentation d’un échec thérapeutique est basée sur des critères cliniques, immunologiques et virologiques 5-3-3-1. Echec clinique L’échec clinique est la survenue ou récurrence d’une affection classant le patient aux stades III ou IV après 6 mois de traitement bien conduit.La survenue d’une tuberculose pulmonaire n’est pas obligatoirement une indication d’échec du traitement antirétroviral.Chez les patients sévèrement immunodéprimés, l’apparition de nouveaux signes au cours des 3 premiers mois de traitement ARV ne signifie pas obligatoirement un échec thérapeutique. Il peut en effet s’agir d’un syndrome de restauration immunitaire, qui doit être traité pour lui-même sans modification des ARV. La décision de changer de traitement devra donc également tenir compte de l’évolution immunologique des lymphocytes T CD4 et si possible virologique (charge virale).

Echec immunologique

Evolution ou retour au seuil selon l’âge suivant, après au moins 24 semaines de traitement ARV chez un enfant observant :
 CD4 ≤ 200/mm3 ou CD4 ≤ 10% chez l’enfant de moins de 5 ans ;  CD4 < 100/mm3 pour un enfant de 5 ans et plus
Séroprévalence du VIH chez les femmes enceintes au centre de santé de référence de la commune III du district de
 Absence d’ascension du pourcentage ou du nombre absolu de lymphocytes T CD4 après 6 mois de traitement.
Remarque : Si l’enfant est asymptomatique et que l’échec n’est évoqué que sur les critères immunologiques, un deuxième dosage des lymphocytes T CD4 est recommandé pour le confirmer. Les lymphocytes totaux ne doivent pas être utilisés dans la détermination de l’échec thérapeutique.

Echec virologique

L’échec virologique est défini par :
– La persistance de la CV supérieure ou égale à 1 000 copies/ml, après au moins 6 mois de traitement ARV chez un enfant observant (2 charges virales élevées à 3 mois d’intervalle) ou – Une charge virale détectable après une période de succès virologique.