Chirurgie des sténoses de l’urètre antérieur

Une sténose de l’urètre est une réduction de calibre, plus ou moins étendue, du canal de l’urètre qui gêne le libre écoulement des urines de la vessie au dehors quel que soit son siège et son étiologie. [1] Si les formes infectieuses sont en décroissance dans les pays développés au profit des formes post-traumatiques et iatrogènes, cela ne semble pas être le cas dans notre contexte, malgré l’absence d’études épidémiologiques. En dépit des progrès accomplis, la prise en charge reste encore problématique dans beaucoup de situations [2]. La symptomatologie est univoque et représentée par la difficulté à l’évacuation des urines. Le diagnostic affirmé par l’endoscopie nécessite une évaluation complète par des examens d’imagerie où domine l’urètrocystographie rétrograde et mictionnelle, à condition qu’elle soit réalisée par un expert et dans les meilleures conditions techniques. La prise en charge est délicate, en effet, le problème majeur reste le choix du traitement pour assurer un bon résultat fonctionnel à long terme. Dans cet objectif, il faut bien choisir une technique dont les résultats sont excellents à court terme et maintenus au long cours. La plupart des sténoses urétrales étendues récidivantes après dilatation urétrale ou urétrotomie interne peuvent dorénavant être traitées par des techniques d’urétroplastie réalisées en un temps [11]. Actuellement l’urétroplastie par muqueuse buccale constitue une méthode de choix dans le traitement des sténoses étendues ou récidivantes de l’urètre antérieur. Elle emporte le pari par un taux de succès élevé, une myriade de caractères physiques favorables du greffon [44]. A travers cette étude rétrospective descriptive étalée sur une période de 08 ans allant du janvier 2007 au juin 2014, nous rapportons l’expérience du service d’urologie au CHU Mohammed VI de Marrakech qui représente le centre de référence au Maroc en matière de chirurgie de l’urètre antérieur par plastie de muqueuse buccale ;en excluant dans notre série les autres méthodes chirurgicales notamment la résection anastomose termino-terminale(RATT) et l’uréthrotomie per endoscopique.

GENERALITES

Définitions

Le rétrécissement de l’urètre est défini comme une diminution partielle ou complète de la lumière de l’urètre qui gêne le libre écoulement des urines de la vessie au dehors quel que soit son siège et son étiologie.

L’urètre antérieur comprenant l’urètre pénien et l’urètre bulbaire.

Historique

Comme la plupart des maladies, le rétrécissement de l’urètre a évolué lentement dans sa connaissance. Ce n’est qu’à partir du XVIIIème siècle qu’elle a commencé à s’individualiser par rapport aux autres affections du canal urétral.

Le problème de la sténose urétrale se retrouve dans toute l’histoire de l’humanité. Déjà au temps des Egyptiens, les Pharaons se faisaient ensevelir avec des dilatateurs en cuivre au cas où leur sténose urétrale se remanifesterait dans l’au delà. De même, les écrits laissés par les Grecs et les Hindous font mention de l’utilisation de différents cathéters pour faciliter le drainage vésical.

En 1587, FERRIE et DIAZ ont consacré d’importants chapitres de leurs ouvrages respectifs à cette affection. Le 19ème siècle fut une période surtout clinique, les techniques thérapeutiques utilisées comprenaient:
– La dilatation urétrale au Beniqué du nom de l’auteur qui a imaginé cet instrument.
– L’urètrotomie externe et l’urètrotomie interne étudiées par REYBARD en 1855.
– La fin du 19ème siècle et le début du 20ème siècle voient l’activité des urologues s’orienter vers la recherche de nouvelles techniques chirurgicales:
– L’électrolyse du foyer de sclérose.
– La résection de l’urètre suivie de suture codifiée par HEITZ BOYER et NOGUEZ.
– L’urètrectomie suivie de réparation immédiate, ou secondaire imaginée par REYBARD, réalisée pour la première fois par GUYON en 1894 et décrite par PASTEAU et ISMELIN en 1906.
– Les autoplasties avec transplants de segments veineux ou artériels ou avec lambeau muqueux.
– L’urètrotomie interne endoscopique .

A partir de 1950, Les connaissances et les techniques vont ensuite évoluer plus ou moins rapidement pour aboutir à celles de la chirurgie moderne où on assiste à un changement radical dans les techniques chirurgicales employées et l’apparition de nouvelles techniques imaginées par de nombreux auteurs commencèrent à voir le jour ; elles comprenaient :
– Les urètroplasties cutanées en deux temps avec B. JOHANSON (1953), LEADBETTER (1960) et TURNER WARWICK (1960).
– Les urètroplasties cutanées en un temps : avec MICHALOWSKI (1957), SABADINI (1959), MONSEUR (1968), DEVINE (1968), ORANDI et BIANDY (1975).
– Le remplacement de l’urètre par un greffon artériel avec COUVELAIRE (1959), ULHIR (1960).
– Le forage diathermique de PELOT
– Le remplacement de l’urètre par des prothèses.

Historiquement, le traitement de ces sténoses faisait appel à des techniques réalisées en 2 temps. La première étape avait pour objectif d’ouvrir la portion sténosée de l’urètre, la deuxième étape consistant ensuite à refaire le «plancher» urétral à l’aide des tissus adjacents. En 1968, MONSEUR a décrit une technique d’urétroplastie en un seul temps applicable au traitement des sténoses étendues de l’urètre pénien. Le principe de cette technique était d’inciser la sténose dorsalement et de suturer les berges de l’incision à l’albuginée des corps caverneux selon une forme de «U». La régénération progressive de l’urothélium recouvrait ensuite progressivement l’albuginée afin de compléter la lumière urétrale.

Actuellement l’urétroplastie par muqueuse buccale est une technique relativement récente. La première urétroplastie par greffe de muqueuse buccale a été réalisée par Humby dans la cure d’un hypospadias d’emblée en 1941 [3]. La muqueuse buccale possède des propriétés physiques et pratiques qui font d’elle un matériel de choix de greffe dans la reconstruction urétrale [4, 5, 6, 7]. En effet, elle est disponible chez tout patient, son prélèvement peut être facilement réalisé par l’urologue et elle expose à moins de complications infectieuses que les autres matériels de greffe [5]. Par ailleurs, son épithélium, plus épais que celui de la muqueuse vésicale ou de la peau (scrotale ou pénienne) est riche en élastine. Cette technique chirurgicale constitue de nos jours et dans les années à venir, une méthode de choix pour le traitement des sténoses étendues ou complexes de l’urètre antérieur.

Embryologie De L’urètre

Les segments de l’urètre proviennent de sources embryonnaires différentes; cela est surtout vrai pour l’urètre masculin qui comprend deux parties : L’urètre antérieur et l’urètre postérieur. Ces deux plans se forment à partir du sinus urogénital.

Chez l’homme, et pendant le deuxième mois de la vie intra- utérine, l’éminence de MULLER future verru montanum subdivise le sinus urogénital en zone urinaire sus jacente et en zone uro-génital sous-jacente. De ces deux zones sont issus respectivement l’urètre sus montanal (prostatique) et l’urètre membraneux constituant ensemble l’urètre postérieur.

L’urètre antérieur émane du tubercule génital par rapprochement et soudure d’arrière en avant des bords de la gouttière intra-pelvienne.