Chirurgie de la Myélopathie Cervicarthrosique

Chirurgie de la Myélopathie Cervicarthrosique

Les examens complémentaires

Les examens biologiques Ces examens sont utiles surtout pour éliminer une pathologie infectieuse ou inflammatoire (NFS, Ionogramme sanguin, bilan inflammatoire…) D’après PARKER [821 l’étude du LCR n’est pas indispensable, elle est le plus souvent normale et peut montrer une albuminorachie à 0,5 grIL. Les chiffres supérieurs à IgIL doivent faire reconsidérer le diagnostic et craindre avant tout une pathologie inflammatoire (SEP), d’où l’intérêt de Pimmunoélectrophorèse des protides dans le LeR. Une réaction cytologique évoque une myélite. Dans la série de TETIMIAN [1091 l’étude du LCR a été pratiqué chez 49 malades il a retrouvé des résultats normaux dans 38 cas. L’hyperalbuminorachie a été constaté dans Il cas avec dissociation albumino-cytologique. y ASSINE (1l9) n’a retn;>uvé dans sa série qu’une discrète dissociation albuminocytologique chez un patient. Dans notre série aucune anomalie de LCR n’avait été noté. B – Les examens neurophysiologigues Dans notre série, l’EMG n’a été réalisé que chez 4 patients. Il a montré: des signes de mononévrite du SPE gauche dans un cas avec bloc de conduction complet. des signes de multinévrite sévère des 4 membres et des signes de souffrance radiculomédullaire tout au long du rachis chez 2 patients. des signes de compressions radiculomédullaire de niveau Cs prédominant à droite et des signes de souffrance radiculaire C6, C7, C8 bilatérale et sévère chez un patient. Aucun de nos patients n’a bénéficié de potentiels évoqués. Dans la série de TETIMIAN 1 1091, 3 patients ont bénéficié d’EMG et qui ont montré des signes de souffrance médullaire et radiculaire. Aucun de ses patients n’ont bénéficié de potentiels évoqués. Dans la série de YASSINE [1191, }’EMG doit a été réalisé chez 49 patients (33,3%). Il a montré des signes de souffrance radiculaire dans 32 cas, des signes d’atteinte neurogéne des membres inférieurs dans 5 cas, ceux d’une atteinte du plexus brachial dans un cas et un syndrome du canal carpien dans un cas, alors qu’il a été normal dans 10 cas. 106 Dans la série de YASSINE i ll9l, les PES ont été réalisés chez 9 malades (6,1%). Ils ont montré des signes de compression médullaire dans un cas et aucune anomalie dans les 8 autres. Pour BRUNûN [141, l’EMG pennet d’orienter le diagnostic en cas de myélopathie associée à une radiculopathie et de préciser l’atteinte motrice éventuelle, la topographie exacte et la répartition de l’atteinte radiculaire. il est possible ainsi de préciser le IÙveau exact de la saillie disco-ostéophytique la plus dangereuse pour la moelle et les racines et d’orienter aussi un éventuel geste chirurgical. Pour VIAL (1l3l , l’EMG est utile pour identifier une atteinte radiculaire ou suivre lIDe récupération neurologique dans les fonnes paralysantes. Aussi, est-il nécessaire en cas de discordance radio-clinique (couplé au PES). Pour GRAZIANI [45] et HUBAULT (SOJ : l’EMG permet un diagnostic différentiel avec la sclérose latérale amyotrophique. La mise en évidence de tracés simples avec des unités motrices battant à haute fréquence, hypervoltées et polyphasiques ou de potentiels prépondérants, dans au moins trois territoires des membres inférieurs ou dans un territoire des paires crâniennes, sont évocateurs d’une sclérose latérale amyotrophique. Pour CHANG Ils], l’importance des altérations observées à l’EMG laisse préswner de la sévérité des signes cliniques moteurs ou trophiques et même de leur difficulté de récupération après le traitement quel qu’il soit. D’après BENNET in [4], une comparaison des enregistrements pré et post-opératoires pennet de suivre l’évolution du déficit moteur et de juger de la récupération dans sa vitesse et sa qualité. PARKER [82] rapporte que les anomalies des PES ne s’observent dans les compressions radiculaires cervicarthrosiques, qu’en association avec des signes cliniques objectifs de souffrance radiculaire: abolition d’un réflexe ostéotendineux, hypoesthésie et déficit moteur. Selon HUBAULT (SOl, même entre les mams de neurophysiologistes expérimentés, tous les patients atteints de MCA ne présentent pas obligatoirement des altérations des potentiels évoqués. C’est plutôt chez des patients paucisymptomatiques que les constatations de perturbations él~troneurologiquescentrales prennent de l’importance, surtout si elles sont 107 influencées par la position de la tête et du cou en se majorant en extension. En outre, la constatation d’aggravation des anomalies au cours de la surveillance pourrait la marque d’une aggravation de l’état anatomique et suggérer l’intérêt de mesures chirurgicales. EPSTEIN [361, RESruCCIA [68) et SIMON 1l(4) soulignent l’intérêt de cette exploration neurophysiologique en contrôle per-opératoire permanent. Selon EPSTEIN {36}, il faut savoir interpréter les modifications des potentiels évoqués liées à l’anesthésie (qui tend à les déprimer), à l’hypothermie et à l’hypotension (dangereuse dans les abords postérieurs en position assise) et les signes de souffrance médullaire consécutive aux manipulations opératoires. Les observateurs prennent en compte des augmentations des latences égales ou supérieures à 10 % des latences préopératoires. Dans ces conditions, l’anesthésiste et le chirurgien sont immédiatement infonnés et peuvent aussitôt corriger la conduite de l’intervention et de l’anesthésie. La constatation que l’on peut faire, c’est la faible demande des Neurologues et des Neurochirurgiens de Dakar en exploration neurophysiologique (EMG, potentiels évoqués) dans le bilan des MCA. Vu leur importance dans le diagnostic positif et différentiel et le suivi postopératoire, le recours à ce type d’exploration devrait être systématique dans la prise en charge des MCA. 

L’Imagerie 1 

Les radiographies standard du rachis cervical: Dans notre série, les signes d’arthroses ont été retrouvés chez tous les malades disposant d’une radiographie sauf un patient chez qui la radiographie était normale. TIs ont intéressé un seul étage dans 6,6% des cas, deux étages dans 6,6% des cas 3 et plus dans 80%. Les étages les plus atteints sont C3 C4, C4CS, CSC6. L’uncarthrose a été notée dans 60% des cas, l’ostéophytose dans 73,3% des cas et le pincement discal dans 80%. D’autres signes ont été constatés: un canal cervical étroit dans 6,6% des cas, une cyphose cervicale dans 6,6 % des cas. Une rectitude du rachis cervical dans 6,6%, un retrolisthesis dans 20% des cas, W1 antelisthésis dans 6,6% des cas et une déminéralisation osseuse dans 13,3%. 108 ESPERONS in[4} a étudié le siège de l’arthrose cervicale chez 1106 malades opérés pour MCA et a pu constater que le siège le plus fréquent se situe au niveau C3C4 (76,8%). Dans la série de YASSINE [119} , tous les malades ont bénéficié de radiographies standards (face, profil, 3/4 droit et 3/4 gauche). Les signes d’arthrose ont été retrouvé dans tous les cas. fis ont intéressé un seul étage dans 26,6 %, deux étages dans 29,9% des cas et plusieurs étages dans 43,S % des cas. Les étages les plus atteints sont C4-C5, C5-C6 et 4-C7. L’uncarthrose a été noté dans 27,2 % des cas, l’ostéophytose dans 51, 7 % des cas, le pincement discal dans 31,3 %, un canal cervical étroit dans 24,6 % des cas, llile cyphose cervicale dans 4,1 % des cas, une hyperlordose cervicale dans 0,7 % des cas, une rectitude du rachis cervical dans 17,7% des cas, un rétrolisthésis dans 2,7% des cas, un tassement vertébral dans 2,7 % des cas et déminéralisation osseuse dans 4,1 % des cas. CHAOUAT [17) a retrouvé une cervicarthrose chez tous les malades et elle est prédominante dans 60 % des cas en C4-C5 et C5-C6. TETIMIAN [109J dans sa série a retrouvé une cervicarthrose prédominante sur les étages C4-CS et CS-C6 dans 56 % des cas; les lésions de discarthrose étaient toujours associées à une uncodiscartbrose. Une arthrose cervicale haute a été retrouvé chez deux patients dont l’un présentait des antécédents de fracture de l’odontoïde. Une sténose canalaire retrouvée chez 8 patients, un rétrécissement des trous de conjugaison chez 10 patients. GUEYE [47] , dans sa série a noté la présence de l’arthrose cervicale dans tous les cas, intéressant les corps vertébraux, les disques, les processus articulaires et les unci. Un rétrécissement canalaire avait été noté sur 2 étages (28,5%), 3 étages (54,7%), plus de 3 étages (16,8%) ; d’autres anomalies avaient été noté: bloc vertébral (4,7%), spondylolisthésis (7,1%), modification de la lordose cervicale (16,6%) et un tassement corporéal (4,7%).

La myélographie cervicale

L’injection intrathéca1e de produit de contraste (iodé non ionique) permet d’étudier l’ensemble du rachis cervical (moelle, espace sous arachnoïdien, racines et gaines radiculaires). Le cliché de profil montre le retentissement des saillies ostéophytiques antérieures et de l’hypertrophie des ligaments jaunes en arrière, sur le sac dura! et le cordon médullaire. Une étude dynamique de profil peut être effectuée en flexion et extension. {82) Dans notre série cet examen a été réalisé chez 16 patients (69,5% des cas)t il montre un arrêt total du produit de contraste chez un patient, un arrêt subtotal (sténose canalaire) du produit de contraste dans 13 cas, une luxation Cj-C2 dans 1 cas, un canal cervical étroit dans un cas et une hernie discale cervicale dans un cas. Dans la série de TETIMIAN (1091, 40 myélographies ont été pratiqué (59%) et ont eu pour résultats: une compression dans 16 cas, un blocage partiel ou total dans 8 cas, une sténose canaJaire dans 9 cas, un cas d’échec de l’exploration et un examen normal dans 6 cas. Dans la série de SANOUSSI 19S I , 61 patients (92,4%) ont bénéficié d’une myélographie dans lesquelles pour 33 patients (76t7%) la myélographie a montré une amputation de l’espace périmédullaire avec élargissement médullaire sur les clichés de face; une amputation radiculaire était associée dans 15 cas ( 34,8%), un arrêt total du produit de contraste était présent dans lOcas (23,2%). Dans la série de YASSINE (119J , cet examen réalisé chez 30 malades a montré un refoulement médullaire dans 12 cas, un arrêt total du produit de contraste dans 5 cas et subtotal dans 4 cas, un canal cervicaJ étroit dans 14 cas et une hernie cervicale dans 4 cas. Dans la série de GUEYE l47 J , tous les patients avaient bénéficié d’une myélographie opaque; la sténose canalaire était présente chez tous les patients avec un arrêt de l’index opaque dans 9,5% des cas. Les étages les plus touchés par cette sténose était par ordre de fréquence décroîssant : C4-C5 (78,5%), CS-C6 (73,~%), C]-C4 (64,2%) et les autres étages (28,5%).