Chirurgie de clôture

Rôle de la TEP TDM et de l’IRM avec séquence de diffusion dans l’évaluation de la réponse au traitement des cancers avancés

 Apport de la TEP TDM

Dans notre étude, nous retrouvons une VPN de la TEP réalisée à 6 semaines de 89% sur le risque de récidive à 2 ans. Beaucoup d’études ont évalué la valeur pronostique de la réponse en imagerie métabolique au traitement (15–17). Dans l’étude de Lin (17), les taux de survie à 5 ans des patientes indemnes de fixation résiduelle en TEP TDM étaient de 83% contre 0% en cas de fixation résiduelle. L’étude de Grigsby (15) a porté sur une série rétrospective de 152 patientes. La survie à 5 ans était de 80% pour les patientes dont la TEP 34 était normale alors qu’elle n’était plus que de 32 % pour celles qui avaient une fixation résiduelle.

Dans l’étude prospective de Schwarz (16) incluant 92 patientes, le taux de survie sans récidive était de 78% en cas d’examen normal, 33% en cas de fixation résiduelle et 0% en cas de progression. Les évaluations post thérapeutiques avaient lieu à 3 mois dans toutes ces études et non à 6 semaines. La NCCN recommande d’ailleurs la réalisation d’une TEP TDM d’évaluation entre 3 et 6 mois (18). Une seule étude prospective publiée par Motton et al (19) sur 21 patientes semble montrer que la TEP TDM réalisée 5 semaines après la fin du traitement permet d’identifier le résidu tumoral histologique dans 75% des cas.

D’autres études se sont intéressées à la valeur pronostique de la décroissance des paramètres métaboliques en cours de traitement. La diminution du SUV max en cours de traitement est également un facteur pronostic indépendant (20). Dans notre étude, le cut off de delta SUV max retrouvé était de 83% et présentait une valeur pronostique en analyse univariée. Dans l’étude de Oh (21), le cut off se situait à 60% mais la TEP TDM était réalisée à un mois de la fin des traitements. Cette différence peut s’expliquer par un délai plus court de 4 semaines entre la réalisation de la TEP TDM et la fin de la radiothérapie. Par ailleurs, il a été démontré que le TGV (Total Glycolytic volume) critère composite qui est le produit du SUV mean par le MTV est un facteur pronostic indépendant de survie prolongée .

Apport de l’IRM

Nous avons retrouvé une VPN de 75% avec 25% de FN et 27% de FP dans la prédiction d’une progression à 2 ans. Une étude rétrospective a évalué les performances diagnostiques de l’IRM dans la détection d’un résidu tumoral anatomo-pathologique après chirurgie (24). Il était retrouvé 50% de faux positifs. L’IRM était réalisée sans séquence de diffusion. L’arrivée de la séquence de diffusion constitue une avancée prometteuse.

On sait que l’œdème et la fibrose inflammatoire récente post thérapeutique, en hyper signal T2 masquent l’hyper signal de la tumeur résiduelle. La séquence de diffusion, par sa capacité à repérer l’hyper cellularité tumorale pourrait améliorer ces performances. L’ajout de la séquence de diffusion a été étudié (25) et il était retrouvé une VPN de 76% avec 26% de FP par rapport à l’examen histologique alors que l’IRM était réalisée entre 4 et 20 semaines après traitement. Ces données concordent avec nos résultats. En débutant cette étude nous souhaitions pouvoir démontrer l’apport de la séquence de diffusion aux séquences T1 et T2, cela n’a pas été le cas, probablement en raison du caractère rétrospectif de cette étude.

En effet, il n’a pas été possible de définir des régions d’intérêt (ROI) et de calculer des valeurs d’ADC, notre logiciel étant limité par les données figées. Une méta analyse a montré une corrélation entre les valeurs d’ADC sur des IRM réalisées en cours et en fin de traitement et la réponse tumorale clinique (26). Il reste cependant difficile de déterminer une valeur d’ADC 35 seuil car il n’existe pas de consensus (27,28). L’intérêt de la séquence de diffusion fait à l’heure actuelle l’objet d’une étude prospective (ERRICC) Clinicaltrials.gov identifier: NCT01663753. Une étude (29) prospective s’est intéressée aux deux examens, TEP TDM d’une part et IRM sans séquence de diffusion d’autre part pour prédire la réponse complète histologique après radio chimiothérapie. La valeur prédictive de l’IRM était de 100%, les valeurs prédictives positives et négatives de la TEP étaient toutes deux de 44%. Il était retrouvé 55% de FP en TEP TDM.

L’association de la réponse aux 2 examens combinés n’était cependant pas analysée. Ces résultats sont très différents de ceux que nous avons retrouvés pour l’IRM, ceci peut s’expliquer par la prise en compte uniquement des résidus macroscopiques (> 10 mm) dans la définition de la réponse incomplète. En ce qui concerne la TEP TDM, les résultats sont moins performants que les nôtres peut être en raison du délai plus précoce de 24 jours de la réalisation de l’examen par rapport à la fin du traitement où les phénomènes inflammatoires peuvent intervenir. 

Chirurgie de clôture

L’intérêt de la chirurgie de clôture et son impact sur la survie restent très débattus avec des variations de pratique majeures allant de l’absence totale de chirurgie de clôture à l’hystérectomie systématique. Dans notre étude, la survie globale à 2 ans des patientes opérées est nettement inférieure à celle des patientes non opérées ce qui est expliqué par le facteur pronostic péjoratif que constitue la présence d’un résidu tumoral. Cette chirurgie en terrain irradié n’est pas dénuée d’effets secondaires tardifs.

La première étude randomisée de Keys (30) comparait radiothérapie et curiethérapie avec ou sans chirurgie de clôture. Il n’y avait pas de différence en survie globale, il existait une légère amélioration de la survie sans progression mais qui n’était pas significative. La chimiothérapie concomitante n’était pas encore devenue un standard. Plus la réponse histologique est importante, meilleur est le pronostic. C’est ce que confirment les résultats partiels de l’étude GYNECO 02 (31) qui n’a pas été à son terme faute d’inclusions, il n’y avait pas de bénéfice de l’hystérectomie en cas de bonne réponse.

Il existe peut-être une place pour un traitement chirurgical de rattrapage chez les patientes non répondeuses avec résidu macroscopique mais l’intérêt de cette chirurgie est limité par l’augmentation du risque métastatique (32). Dans notre étude, sur les 8 patientes opérées avec doute sur un résidu tumoral, 3 seulement sont en vie à 2 ans. L’étude rétrospective de Castelnaud Marchand (33) évoque un taux de survie à 4 ans de 51% chez les patientes porteuses d’un résidu macroscopique > 10 mm. Récemment, au congrès de la SFRO (Société Française de Radiothérapie Oncologie) 2016, l’équipe de Renaud Mazeron de l’institut Gustave Roussy a montré que les taux de survie sans maladie 36 et de survie globale à 5 ans étaient identiques avec ou sans chirurgie de clôture. Il existait une augmentation importante des comorbidités chez les patientes opérées.

Relecture

Notre étude montre une amélioration des valeurs de VPP, VPN, FP et FN après relecture par deux radiologues et médecins nucléaires en aveugle d’environ 10 points. Il semble effectivement logique qu’une double relecture conjointe diminue les biais de variabilités inter observateurs d’interprétation. Les concordances sont meilleures en TEP qu’en IRM probablement car l’imagerie métabolique est soumise à une évaluation plus objective que l’imagerie anatomique. Ces données sont concordantes avec la littérature où il existait des discordances entre l’interprétation des examens TEP par les investigateurs et par un comité indépendant de relecture. Dans l’étude de Ford et al (34), il existait des discordances en TEP sur 52 (11%) des 447 patients étudiés dans l’évaluation de la réponse au traitement des lymphomes hodgkiniens. Dans notre étude nous avons retrouvé 16% de discordance. Il existe par contre très peu de littérature sur la relecture des IRM avec séquence de diffusion.