Chirurgie bariatrique

Un programme intensif d’activité physique jumelé à la modification des habitudes alimentaires a permis à 78 %, 30 % et 10 % des participants obèses sévères de perdre au moins 5 %, 10 % et 20 % de leur poids initial respectivement (215). Quant à la chirurgie bariatrique, elle permet à 1 an une perte de poids moyenne entre 20 % et 38 % selon le type de chirurgie (188, 216). Avec un suivi à 2 ans, Ryan et al. ont montré une perte de poids de 4,9 % ± 0,8 % chez les patients randomisés dans le groupe médical avec prise en charge intensive (diète, approche comportementale, activité physique et pharmacothérapie de l’obésité) comparativement à ceux randomisés dans le groupe témoin (0,2 % ± 0,3 %) (217). Or, à 2 ans, parmi les 200 patients randomisés dans le groupe traitement médical intensif, 31 % ont maintenu une perte de poids d’au moins 5 % de leur poids initial, 21 % ont maintenu une perte de poids d’au moins 10 % de leur poids initial et 7 % ont maintenu une perte de poids d’au moins 20 % de leur poids initial (217). Toutefois, si uniquement les patients (n = 101) ayant complétés l’étude sont inclus dans l’analyse, 61 %, 41 % et 21 % des patients avaient respectivement obtenu une perte de poids de 5 %, 10 % et 20 % de leur poids initial. Habituel aux études de modifications des habitudes de vie dans un contexte d’obésité sévère, le taux d’abandon est élevé et touche près de 50 % des participants, tel que mentionné dans l’étude précédente. Une autre problématique à noter avec le changement des habitudes de vie est le regain de poids à long terme. Par ailleurs, l’utilisation drastique de remplacements de repas liquides, telle que fréquemment effectuée dans les études, n’est aucunement réaliste dans une perspective à long terme. La chirurgie bariatrique est donc l’option de choix pour une perte de poids à long terme lorsque disponible.

Au Canada et aux Il y a peu de médicaments disponibles sur le marché pour le traitement de l’obésité et ceux-ci ont une efficacité modeste (perte de poids moyenne comparativement au placebo de 3,2 kg, 5,0 kg, 8,8 kg, 2,6 kg et 5,2 kg pour lorcaserin, naltrexone-bupropion, phentermine- topiramate, orlistat et liraglutide respectivement) tel que publié dans une méta-analyse récente (219). Les médicaments actuellement approuvés aux États-Unis pour la perte de poids à long terme sont : lorcaserin, phentermine-topiramate, naltrexone-bupropion, orlistat et liraglutide, mais seul les trois derniers sont approuvés pour l’obésité au Canada (219). La chirurgie bariatrique est, à ce jour, le seul traitement reconnu efficace chez les obèses sévères, pour permettre une perte de poids soutenue et durable de même que pour la résolution et/ou l’amélioration de nombreuses comorbidités (voir le chapitre 6) (32). L’étude SOS a montré une perte de poids de 23,4 % à 2 ans suivant une chirurgie bariatrique comparativement à un léger gain de 0,1% suivant le traitement médical standard (220). Avec un suivi à 10 ans, les patients du groupe traitement médical ont pris 1,6 % de leur poids. Or, ceux dans les groupes chirurgies bariatriques, soient dérivation gastrique Roux-en-Y (n=58) ou gastroplastie verticale (n=746), avaient respectivement perdu 25 % et 16,5 % de leur poids (216, 220). À 15 ans, la perte de poids rapportée était de 27 % et de 18 % pour la dérivation gastrique Roux-en-Y et la gastroplastie verticale respectivement (216). Il est certes important de souligner que le pourcentage de patients perdus au suivi à 2, 10 et 15 ans était de 6 %, 16 % et 34 % respectivement (216).

L’indication la plus couramment utilisée pour la chirurgie bariatrique est : un IMC ≥ 40 kg/m2 ou IMC ≥ 35 kg/m2 avec au moins une comorbidité reliée à l’obésité telle que l’hypertension artérielle, la maladie cardiovasculaire, le diabète de type 2, la dyslipidémie et l’apnée obstructive du sommeil (214). En plus, les patients doivent d’abord avoir tenté et échoué à  perdre du poids par des méthodes démontrées efficaces, mais non chirurgicales telles que le changement des habitudes de vie et le traitement pharmacologique. La tranche d’âge pour laquelle la chirurgie bariatrique devrait ou non être pratiquée demeure un sujet de discussion. Néanmoins, il est généralement recommandé d’effectuer la chirurgie chez des adultes (> 18 ans) et de l’éviter si les patients sont âgés de plus de 65 ou 70 ans (221). Le choix final demeure à la discrétion du chirurgien en fonction du risque chirurgical de chaque patient. Les critères d’exclusion de la chirurgie bariatrique inclus : l’utilisation et/ou l’abus de drogue ou d’alcool, une maladie psychiatrique sévère ou non contrôlée, une condition empêchant le patient de bien comprendre les risques et les bénéfices attendus de la chirurgie et l’incapacité de faire les changements des habitudes qui seront requis à vie suivant la chirurgie bariatrique (221). Les contre-indications relatives à la chirurgie inclus : une insuffisance cardiaque sévère, une maladie pulmonaire terminale, un cancer actif, une cirrhose avec hypertension portale, une dépendance non contrôlée aux drogues ou à l’alcool et une altération des capacités intellectuelles empêchant le patient de comprendre les changements des habitudes requis après la chirurgie (32).