Chimiothérapie de première ligne par FOLFOX
4 dans le cancer gastrique métastatique

Anatomie pathologique

L‟adénocarcinome est le type histologique le plus fréquent.

Adénocarcinome gastrique

Aspects macroscopiques

Trois modes de développement sont possibles : bourgeonnement, infiltration ou ulcération. Assez rarement, l‟un d‟eux prédomine pour réaliser des tumeurs végétantes polypoïdes, des cancers infiltrants comme les linites plastiques, des cancers ulcériformes appelés par certains « ulcères malins » et qui se présentent comme des ulcérations à bord taillé à pic, sans bourrelet net, les plis radiés venant au contact de la perte de substance. Dans la plupart des cas, les trois aspects macroscopiques sont associés pour donner le cancer en « lobe d‟oreille » (figure5) ; c‟est une vaste ulcération à fond bourgeonnant creusée dans une masse infiltrante et entourée d‟un bourrelet irrégulier. I.2.1.2 Aspects histologiques (figure 10) D‟une façon générale, l‟adénocarcinome gastrique est constitué de structures tubulaires, acinaires ou papillaires, tapissées de cellules de type gastrique ou intestinal. Ces cellules produisent du mucus colorable par le bleu alcian ou l‟acide périodique Schiff (PAS) ; elles sont parfois peu cohésives et 22 infiltrent la paroi gastrique, en disséquant ses plans d‟une façon insidieuse. (figure6).

Formes anatomocliniques particulières

Cancer superficiel de l’estomac

Il se définit comme un cancer limité à la muqueuse avec une extension possible dans la sous-muqueuse, avec ou sans métastase ganglionnaire (figure 7) [10]. Figure 5: Macroscopie : gastrectomie totale pour un volumineux cancer de l‟antre en « lobe d‟oreille » [10] Plis du corps de l’estomac L’antre gastrique Tumeur en lobe d’oreille 23 Figure 6: Adénocarcinome bien différencié tubulopapillaire de type intestinal Coloration : HPS Grossissement : ×200 [10] I.2.2.2 Linite plastique Elle représente la forme typique des cancers infiltrants (figure 8et 9). La paroi gastrique est épaissie (10 à 20 mm), cartonnée, rétractée de façon circulaire dans tout l‟estomac, le fundus seul ou l‟antre ; les plis sont effacés ou épaissis par l‟infiltration carcinomateuse.

Carcinome à stroma lymphoïde

Il est caractérisé quel que soit son type cytologique ou architectural, par la présence d‟une infiltration lymphoïde massive entre les groupements cellulaires tumoraux et autour de la tumeur. 

Carcinome hépatoïde

Cette forme rare est caractérisée par une différenciation de type hépatocytaire, souvent mêlée à des zones de différenciation glandulaire plus habituelle. 

Carcinome à cellules pariétales

C‟est une entité rare, qui se caractérise par un mode de croissance solide (simulant un lymphome). 

Choriocarcinome Certains choriocarcinomes peuvent s‟accompagner d‟hypersécrétion de bêta-human chorionic gonadotrophin (β-hCG). 

Tumeurs neuroendocrines

Tumeurs carcinoïdes

Les tumeurs carcinoïdes sont des tumeurs neuroendocrines bien différenciées pouvant être uniques ou multiples. L‟aspect est superposable à celui observé dans les autres tumeurs carcinoïdes du tube digestif. Rarement il s‟agit d‟une tumeur composite, carcinoïde et adénocarcinome. 25 Figure 7: Macroscopie : gastrectomie totale pour un carcinome superficiel de type ulcérocancer [10] I.2.3.1.2 Carcinome neuroendocrine La plupart des carcinomes neuroendocrines sont soit des carcinoïdes atypiques, soit des carcinomes à petites cellules.

Tumeurs non épithéliales

Lymphomes malins non hodgkiniens L‟estomac représente la localisation la plus fréquente des lymphomes du tube digestif, qui constituent 5 % des tumeurs malignes de l‟estomac. 

Tumeurs stromales Les signes macroscopiques qui permettent de suspecter la malignité sont la grande taille de la tumeur, la présence de nécrose et surtout l‟envahissement d‟organes adjacents. Sur le plan histologique, ces tumeurs peuvent être constituées de cellules fusiformes, épithélioïdes ou des deux [10].

Tissu gastrique normal Tumeur

Tumeurs secondaires Les carcinomes métastatiques simulent en tout point une tumeur primitive. Leurs origines les plus fréquentes sont le sein, les bronches, le foie, le rein ; il peut s‟agir aussi de mélanome ou de choriocarcinome [10]. Figure 8: Aspect macroscopique d‟une linite gastrique [11]. 27 Figure 9: Adénocarcinome de type diffus selon la classification de Lauren : nombreuses cellules tumorales isolées en « bague à chaton », mêlées à des plasmocytes. Glande fundique normale à gauche Coloration : HPS ; grossissement × 200 [10]. Figure 10: Aspect histologique du même carcinome bien différencié essentiellement tubulaire, avec des cellules éosinophiles ou claires.Coloration: HPS ; grossissement × 200 [10]. 28 I.3 Épidémiologie

L’incidence

L‟incidence du cancer était supérieure à 12 millions de nouveaux cas en 2008, dont 59% vivent dans les pays pauvres 

Selon les pays

L‟incidence des cancers de l‟estomac est l‟objet de grandes variations géographiques. C‟est au Japon qu‟elle est la plus élevée, suivie de la Chine, de l‟Amérique du Sud, de l‟Europe de l‟Est et du Sud, notamment le Portugal. L‟Europe Occidentale et l‟Amérique du Nord sont des régions à risque moyen et l‟Afrique à risque faible [8]. Au Maroc on dispose des données du registre de Rabat, et de celui du grand Marrakech Tensift el Haouz [2]. Le cancer de l‟estomac est le cancer digestif le plus fréquent à Rabat. A Marrakech, le cancer de l‟estomac représente le premier cancer du tube digestif chez l‟homme et le deuxième chez la femme après le cancer du rectum. 

Selon l’âge et le sexe

Le risque de développer un cancer gastrique au cours de la vie est d‟environ 2 à 3 % chez l‟homme et 1 à 2 % chez la femme. La prédominance masculine avec un sex-ratio de 2 est retrouvée dans la plupart pays. Les cancers de l‟estomac surviennent rarement avant l‟âge de 40 ans. L‟incidence augmente rapidement au-delà, avec un pic pendant la septième décennie [8]. Le cancer gastrique reste au niveau mondial le deuxième cancer par le chiffre de mortalité. 29 I.3.1.3 La mortalité Le cancer était responsable de 7 600 000 décès en 2008, soit 13% de la mortalité globale : Il reste la deuxième cause de décès dans le monde après les maladies cardio-vasculaires. Les données épidémiologiques prévoient une augmentation régulière de la mortalité par cancer. D’ici à 2030, 13 à 17 millions de personnes vont mourir de cancer chaque année. En Afrique, ce sont 600 000 cas de cancers qui se déclarent par an et 500 000 malades qui meurent, selon les chiffres de l‟OMS 

Facteurs de risque

Des facteurs environnementaux, génétiques, et un certain nombre d‟affections ont été incriminés dans le développement des cancers gastriques.

Facteurs environnementaux

La responsabilité de facteurs environnementaux est suggérée par l‟incidence variable du cancer gastrique à l‟intérieur d‟un même pays et par des études chez les migrants révélant que dès la deuxième génération, le risque de cancer gastrique se rapproche de celui de la population d‟accueil

Facteurs alimentaires

Les facteurs alimentaires jouent un rôle important dans la carcinogenèse gastrique.  Sel : Le rôle favorisant du sel a été suspecté à la suite de la constatation d‟une forte corrélation entre la mortalité par cancer de l‟estomac et la mortalité par accident vasculaire cérébral, aussi bien 30 dans l‟espace que dans le temps. Le sel a été soupçonné être le facteur déterminant de ces corrélations [13]. Les personnes qui ont une alimentation trop riche en sel augmentent leur risque de cancer de l‟estomac. Le sel a un effet caustique sur la muqueuse gastrique et serait responsable à long terme de la gastrite atrophique ; il ralentit la vidange gastrique et prolonge le temps de contact entre les nitrosamines et la muqueuse gastrique [13].  La nourriture salée, fumée, marinée, ou en conserve : Les nitrites gastriques proviennent essentiellement des nitrites alimentaires contenus en quantité importante, soit du fait des procédés de fabrication (salaisons, fumaisons, conserve), soit en raison de la conversion de nitrate en nitrite par les bactéries. Cette dernière réaction ne se produit pas à moins de 2°C. La quantité de nitrites alimentaires a considérablement diminué dans les pays développés du fait de la modification du stockage des aliments ce qui est une des explications avancées pour expliquer la diminution de l‟incidence du cancer de l‟estomac dans ces pays [8]. La méthylguanidine, le composant de nitrosamine le plus cancérigène (N-méthyl-N‟-nitrosoguanidine), est présente dans la viande et le poisson. L‟association d‟une consommation alimentaire de nitrites tels que ceux contenus dans les conserves et le poisson séché et de méthylguanidine contenue dans le poisson expliquerait la formation de nitrosamines et la fréquence accrue de cancers gastriques au Japon ou en Islande où le poisson reste la base de l‟alimentation.  Les hydrocarbures aromatiques polycycliques Les données expérimentales disponibles chez l’animal ont montré que certains HAPs pouvaient induire spécifiquement de 31 nombreux effets sur la santé, des effets systémiques (effets hépatiques, hématologiques, immunologiques et développement d‟athérosclérose), et/ou des effets sur la reproduction ainsi que des effets génotoxiques et cancérigènes [14].  Les légumes et les fruits : Plusieurs études cas-témoin suggèrent un rôle protecteur des légumes et des fruits surtout ceux riches en vitamines A et C. La protection offerte semble liée aux quantités ingérées. En d’autres termes, plus la consommation est importante, plus l’effet protecteur est élevé.