CARCINOME ENDOMETRIOIDE ET SYNDROME DE LYNCH

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Analyse en Immunohistochimie des protéines MMR

L’immunohistochimie permet d’étudier l’expression des protéines MMR au sein de la tumeur sur une coupe histologique. Son interprétation nécessite la présence d’un témoin interne positif, c’est à dire un marquage nucléaire des cellules épithéliales de la muqueuse normale adjacente, des lymphocytes du centre germinatif des follicules lymphoïdes, ou des lymphocytes du stroma.
L’étude de l’expression des protéines MMR en immunohistochimie est intéressante puisqu’elle permet d’orienter l’analyse constitutionnelle vers le gène en cause. En effet, dans la mesure où la protéine normalement codée par le gène muté n’est généralement pas exprimée, le résultat de l’étude immunohistochimique donne une indication sur le gène en cause. Ainsi, une perte de l’expression combinée ou isolée de protéines MMR peut être observée au sein de la tumeur d’un patient porteur d’une mutation constitutionnelle du gène correspondant.
L’extinction des protéines MMR est le plus souvent couplée. Ainsi, la perte d’expression de la protéine MLH1 est presque toujours accompagnée d’une extinction de la protéine PMS2, et l’extinction de la protéine MSH2 associée à une perte d’expression de la protéine MSH6. En effet, ces protéines agissent sous forme d’hétérodimères MLH1-PMS2 et MSH2-MSH6. L’inactivation d’une des deux protéines peut affecter l’expression de la protéine partenaire.
Les protéines MSH6 et MSH3 agissent avec la protéine MSH2 afin de former des hétérodimères. La protéine MSH2 étant indispensable pour la stabilité du complexe, on observe fréquemment une perte d’expression des protéines MSH2 et MSH6 en présence d’une mutation du gène MSH2. Cependant, on peut observer une perte isolée de l’expression protéique de MSH2 lorsqu’il existe une grande boucle insertion/délétion de deux à quatre bases faisant intervenir le complexe MSH2-MSH3. La perte isolée de MSH2 ou associée à un défaut d’expression de MSH6 est quasi-pathognomonique d’un syndrome de Lynch.
MSH6 est une protéine mineure et ne joue aucun rôle dans la stabilisation du complexe MSH2-MSH6. C’est pourquoi, en cas de mutation de MSH6, nous n’observerons qu’une perte d’expression isolée de la protéine MSH6. En effet, la protéine MSH2 se lie à la protéine MSH3 afin de compenser la perte de fonction de la protéine MSH6. Cette perte isolée de MSH6 est quasi pathognomonique d’un syndrome de Lynch impliquant le gène MSH6. Le patient sera orienté vers un généticien lorsqu’il existe une perte d’expression de MSH2 et/ou de MSH6 au sein de la tumeur (Cf annexes 2 et 3).
En revanche, la perte d’expression de la protéine MLH1 associée à une perte d’expression de la protéine PMS2 peut être essentiellement due à une hyperméthylation somatique du promoteur du gène MLH1, ou plus rarement à une mutation constitutionnelle du gène MLH1. Ainsi, une recherche de mutation du gène BRAF sera effectuée dans un premier temps en cas de cancer colorectal (Cf annexe 2). Si cette mutation est présente dans une tumeur colorectale, une recherche d’hyperméthylation somatique du promoteur du gène MLH1 sera53
ETUDE DES DISCORDANCES ENTRE LES ANALYSES D’IMMUNOHISTOCHIMIE ET DE BIOLOGIE MOLECULAIRE À LA RECHERCHE D’UNE INSTABILITE MICROSATELLITAIRE AVEC LES ANALYSES DE GNÉNÉTIQUE CONSTITUTIONNELLE DANS LE CADRE DU SYNDROME DE LYNCH
réalisée dans un second temps. Lorsqu’il s’agit d’une tumeur de l’endomètre ou un autre cancer du spectre du SL (hors cancer colorectal), une recherche d’hyperméthylation somatique du promoteur du gène MLH1 sera recherchée d’emblée. Une consultation d’oncogénétique sera recommandée lorsqu’il n’est pas retrouvé d’hyperméthylation du promoteur du gène MLH1.
La perte d’expression isolée de PMS2 est généralement associée à une mutation constitutionnelle du gène PMS2.
L’étude immunohistochimique des protéines MMR a une sensibilité de 92% dans la détection d’une défaillance du système MMR.(54) Il s’agit d’une technique peu onéreuse, facilement disponible et réalisable. Elle permet d’identifier la protéine anormale ce qui oriente les généticiens vers le ou les gènes de réparation des mésappariements à séquencer.
Cependant, l’efficacité de cette technique dépend du fixateur, de la qualité du fixateur et du temps de fixation. L’interprétation des immunomarquages nécessite une certaine expérience du pathologiste. De plus, les mutations faux sens responsables d’une perte de fonction de la protéine MMR, n’induisent pas sa perte d’expression immunohistochimique.
Cette technique immunohistochimique présente un meilleur rendement diagnostic sur les cancers colorectaux par rapport aux adénomes. Néanmoins, les adénomes en dysplasie de haut grade sont plus susceptibles d’être concordants avec la variation pathogène en cause que les polypes de bas grade.(55). Dans cette étude, parmi les 109 polypes analysés, seuls 79% des adénomes ont présenté une perte d’expression des protéines MMR.

Table des matières

Liste des abréviations
SERMENT D’HIPPOCRATE.
INTRODUCTION
I.SYNDROME DE LYNCH.
A.Définition.
B.Risques tumoraux associés au Syndrome de Lynch
II.CANCER COLORECTAL ET SYNDROME DE LYNCH
A.Les caractéristiques cliniques
B.Les caractéristiques histologiques
C.Les caractéristiques moléculaires.
III.CARCINOME ENDOMETRIOIDE ET SYNDROME DE LYNCH
A.Caractéristiques cliniques.
B.Caractéristiques histologiques
C.Les caractéristiques moléculaires.
D.Pronostic.
IV.PRONOSTIC ET SURVEILLANCE
A.Pronostic du syndrome de Lynch
B.Surveillance digestive du cas et des apparentés
C.Surveillance gynécologique du cas et des apparentés
V.PRISE EN CHARGE
A.Cancer colorectal.
B.Cancers de l’endomètre
C.La place de l’immunothérapie
D.Prise en charge préventive
E.Consultation d’oncogénétique.
VI.PHYSIOPATHOLOGIE
A.Système MMR.
B.Mécanisme d’inactivation du système MMR dans le SL
VII.DIAGNOSTIC
A.Critères de reconnaissance clinique
B.Indications du pré-criblage somatique en France
C.Phénotype RER
D.Analyses constitutionnelles
VIII.CARACTERISTIQUES DES MUTATIONS
OBJECTIF
MATERIELS ET METHODES
ILes cas discordants
IX.Diagnostic de la mutation constitutionnelle
A.Caractère délétère de la variation
B.Critères de qualité : NGS.
X.Analyses somatiques réalisées au sein des laboratoires de Rouen
A.Recherche d’instabilité microsatellitaire
B.Analyse immunohistochimique des protéines MMR
RESULTATS
ICaractéristiques des patients inclus
A.Caractéristiques cliniques des patients étudiés
B.Les mutations
C.Le type de prélèvement
XI.Reclassement des cas après renouvellement des analyses somatiques
A.Cas reclassés en non discordants
B.Cas reclassés en non contributifs
C.Cas considérés comme véritablement discordants
DISCUSSION
XII.Eléments permettant d’expliquer ces discordances et la non contributivité des analyses
A.Spécificité des anticorps
B.La fixation
C.Certaines mutations
D.Nature de la lésion.
XIII.Analyse des caractéristiques des patients étudiés
XIV.Sensibilité et spécificité des analyses somatiques
CONCLUSION ET PERSPECTIVES
ANNEXES.
BIBLIOGRAPHIE