CANCERS COLORECTAUX

LE RECTUM

Le rectum est le segment terminal du tube digestif. Il fait suite au côlon ilio-pelvien et commence lorsque finit le mésocôlon (à hauteur du corps de S3). Il se termine par l’anus-(93). 2.5.1. Division et dimensions On distingue au rectum trois segments: • le haut rectum est situé au-dessus du cul-de-sac de Douglas. Il est étendu entre 6-12 cm et 15-18 cm de la marge anale (MA) selon les conditions de mesure; • Je bas rectum descend jusqu’au bord supérieur des releveurs et correspond au rectum sous-péritonéal; • le rectum périnéal ou canal anal s’étend entre 0 et 4 cm de la MA. 

Configuration externe et calibre

Dans son segment péritonisé, le rectum a un aspect très voisin de celui du côlon sigmoïde. Dans son segment sous-péritonéal, il a un aspect extérieur musculaire, parcouru par des fibres verticales. L’ampoule rectale est très extensible. Son diamètre transversal est de 6 cm et son diamètre antéro-postérieur de 2 cm (93). 2.5.3. Configuration interne Il existe sur la surface interne du rectum des replis muqueux longitudinaux et transversaux. Ces derniers sont semi-Iunaires, permanents, appelés valvules rectales de Houston. 25 Sur le canal anal, on retrouve les c%nnes de Morgagni dont les bases sont reliées les unes aux autres par des replis transversaux minces, semi-Iunaires appelées va/vu/es de Morgagni

Fixité

L’ampoule rectal~ est relativement mobile. Elle est en continuité avec le sigmoïde. Elle est contenue dans sa loge séro-fibreuse et amarrée seulement par ses pédicules vasculaires (93). Le canal anal est fixe. Il est en continuité avec la peau. Il est amarré par les muscles releveurs de l’anus, le sphincter externe de l’anus, le centre tendineux du périnée, le ligament ano-coccygien, les faisceaux musculaires lisses (muscles recto-urètral, recto-vésical et recto-coccygiens) 

Le MESO-RECTUM 

Le méso-rectum, est constitué de graisse et des tissus cellulo-Iymphatiques entourant le rectum. Il contient les branches de division des vaisseaux et nerfs à destinée rectale ainsi que les lymphatiques du rectum. 11 est remarquable par son développement antérieur et latéral, il est entouré d’une envelbppe fine, le fascia recti. Illimite la plupart des tumeurs résécables et leurs éventuelles extensions lymphatiques (44, 122, 123).

Rapports (figure 5)

Le rectum pelvien suit la concavité antérieure du sacrum et du coccyx. Il s’appuie latéralement sur les parois latérales du pelvis. Il est proche des vaisseaux iliaques internes. À sa partie basse, il se dirige en bas et en avant au contact de la prostate chez l’homme et de la paroi postérieure du vagin chez la femme (45, 123). Le péritoine tapisse la face antérieure et supérieure du rectum pelvien avant de se réfléchir sur les organes génitaux. Il forme ainsi le cul-de-sac de 26 Douglas. Il se réfléchit en avant sur la paroi postérieure du vagin chez la femme formant un cul-de-sac recto-vaginal. Chez l’homme, sa réflexion sur les vésicules séminales, les canaux déférents et la vessie chez l ‘homme donne le cul-de-sac recto-vésical. Le rectum sous-péritonéal est entouré par le fascia pelvien composé de 1 deux feuillets: le fascia recti qui entoure le rectum proprement dit et le feuillet pariétal du fascia pelvien. Les deux feuillets se symphysent en arrière et en avant au-dessous du cul-de-sac de Douglas. Ils forment alors l’aponévrose de Denonvilliers chez l ‘homme et la cloison recto-vaginale chez la femme. En arrière, en regard de 84, ils forment le ligament sacro-rectal. Le feuillet pariétal du fascia pelvien est lui-même formé: – en arrière, par le fascia pré-sacré (ou fascia de Waldeyer) et son renforcement le ligament 1 sacro-rectaL Les nerfs pelviens, le plexus hypogastrique et les uretères sont en arrière et en dehors de ce fascia; – en avant, par l’aponévrose prostato-péritonéale de Denonvilliers chez l ‘homme et par la cloison recto-vaginale chez la femme ; – latéralement, le feuillet pariétal recouvre la paroi latérale. Il contient ou entoure le pleX’Js hypogastrique inférieur et l’une de ses afférences, le nerf érecteur (d’Erkardt), nerf parasympathique provenant principalement de  Figure 5: coupe horizontale du rectum au dessus du cul-de-sac de Douglas chez l’homme (44). 28 2.5.7. Vascularisation – Innervation

Artères (figure 6)

Quatre voies artérielles participent à la vascularisation du rectum (44, 93). Les artères rectales supérieures naissent de l’AMI. Elles assurent la vascularisation de la quasi-totalité de l’ampoule. rectale. Elles comprennent l’artère rectale supérieure droite qui se dirige vers la face postérieure du rectum puis obliquement vers la face latérale droite où elle se termine, donnant parfois des rameaux pour la face antérieure. L’artère rectale supérieure gauche descend sur la face latérale gauche du rectum puis sur sa face antérieure. Les rameaux nés des artères rectales supérieures descendent verticalement et s’épuisent dans la couche musculeuse du rectum. Les artères rectales moyennes naissent de l’artère iliaque interne. Elles cheminent dans l’espace pelvi-rectal supérieur. Elles se terminent à la face postérieure du vagin chez la femme. Chez l’homme, elles s’arrêtent à la face postérieure de la prostate et des vésicules séminales. Elles donnent au passage 3 à 5 rameaux. Les artères rectales inférieures naissent de l’artère honteuse interne dans le canal honteux. Elles se distribuent aux parois latérales du canal anal. L’artère sacrée médiane donne, en regard des 3ème et 4ème trous sacrés, 2 à 3 rameaux qui traversent la lame pré-sacrée. Elle se termine à la face postérieure de l’ampoule rectale. Il existe des anastomoses entre les différents territoires précités. 29 Artère mé sentériqu e inférieure Artèr~ sacré:e médiane –~~ Artère rectale supérieure Mère reclale -~ moyenne Artère rectale inférieure Mère iliaque exteme Fie:ure 6: Artères du rectum (vue postérieure) (116) 30 :….– Haut Artère iliaque inteme Art~re h9n1eU$e interne L Droite V.Înt cavt intéri~Ule , .. ______ Veine mésentérique Veine ~acrée médiane Veine re-cl:.le supérieure Plexus redal interre Plexus reotal edernl:’ Fieure 7: Veines du rectum. (Vue antérieure) (116). 32 —- Inferieur. Veine iliaqJe exlene .nterre Veine rectale moyenne Veine reciale infériouro Haut L Gauche

 Veines

Les veines du rectum se drainent soit vers le système porte soit vers le système cave. Le drainage veineux se fait selon 3 grandes voies (figure 7). 1 Les veines rectales supérieures sont grossièrement satellites des artères. Leur confluence constitue la veine mésentérique inférieure. Les veines rectales moyennes sont assez grêles. Elles se jettent dans les veines iliaques internes. Les veines rectales inférieures sont satellites des artères. Elles gagnent les veines honteuses internes, elles mêmes tributaires des veines iliaques internes.

Lymphatiques (figure 8)

Les vaisseaux lymphatiques se forment à partir des plexus lymphatiques situés dans la paroi rectale sous la muqueuse rectale et anale. IJs gagnent alors les ganglions péri-rectaux situés dans le tissu graisseux péri-rectal. Le drainage lymphatique du rectum est satellite des artères. Ainsi, le drainage lymphatique se fait essentiellement vers le pédicule rectal supérieur à travers le mésorectum, et vers les ganglions iliaques internes ou externes et les ganglions inguinaux en suivant les réseaux lymphatiques pudendaux ou sous-cutanés (44, 93, 116). 

Nerfs

Le rectum dans son ensemble, est innervé par : • le plexus rectal supérieur, terminaison du plexus mésentérique inférieur; • les plexus rectal moyen et inférieur provenant du plexus hypogastrique inférieur .