Cancer du sein et hormonothérapie

Définition du cancer du sein

Le cancer du sein est une tumeur maligne qui se développe à partir des cellules de la glande mammaire. Au fil du temps, les cellules tumorales se multiplient de manière anarchique et non contrôlée et se propagent pour envahir les tissus voisins par voie sanguine et/ou lymphatique. Ceci va correspondre à l’apparition d’une tumeur (développement local), au risque de développement de métastase ganglionnaire (atteinte des vaisseaux lymphatiques puis des ganglions lymphatiques) et au risque de métastase à distance dans les autres organes.
Il existe donc plusieurs types de cancers du sein : Carcinome in situ : Les cellules cancéreuses sont confinées au niveau des canaux (Carcinome in situ canalaire) ou des lobules (Carcinome in situ lobulaire) du sein, la tumeur est très localisée.
Carcinome infiltrant : Les cellules cancéreuses ont envahi les tissus de proximité, au niveau canalaire (les plus fréquents) ou lobulaire (rare).
Ces carcinomes peuvent évoluer et devenir métastatiques. Les cellules cancéreuses ont atteint les vaisseaux lymphatiques et/ou sanguins et se sont propagées vers d’autres organes (os, poumons, foie, etc…).

Classification des cancers du sein

Les cancers du sein sont classés selon la classification des tumeurs cancéreuses solides TNM de l’Union Internationale Contre le Cancer :
Le T correspond à l’étendue de la tumeur, T0 étant une tumeur primitive non palpable, T4 une tumeur avec extension directe à la paroi thoracique ou à la peau. Le N correspond à l’envahissement des ganglions, allant de N0, absence d’envahissement ganglionnaire régional histologique, à N3, envahissement d’au moins 10 ganglions axillaires ou envahissement des ganglions sous-claviculaires ou envahissement des ganglions mammaires internes homolatéraux suspects avec envahissement ganglionnaire axillaire ou envahissement de plus de 3 ganglions axillaires et envahissement des ganglions de la chaîne mammaire interne détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique ou envahissement des ganglions sus-claviculaires homolatéraux . Le M correspond aux métastases : M0 étant l’absence de métastase à distance et M1 la présence de métastase(s) à distance.
Afin de compléter la caractérisation du cancer du sein de la patiente, une recherche du statut des récepteurs hormonaux (RH) sera effectuée. Elle sert à prédire la réponse de la tumeur à un traitement par hormonothérapie.
Le statut HER-2 (Human Epidermal growth factor Receptor 2) sera également déterminé. En effet dans certains cas, les cellules tumorales surexpriment à leur surface un récepteur de facteurs de croissance, le HER-2, favorisant la croissance cellulaire.
De plus, il existe une classification histo-pronostic des cancers du sein selon trois grades de malignité (I= pronostic favorable ; II= pronostic intermédiaire ; III= pronostic défavorable), basée sur le degré de différenciation de la tumeur, ses atypies nucléaires et son activité mitotique. C’est la classification de Scarff-Bloom-Richardson modifiée par Elston et Ellis2 qui est la plus couramment utilisée et actuellement recommandée en Europe.

Anatomie du sein

Le sein est une glande exocrine hormonodépendante renfermant la glande mammaire. L’élément actif est la glande mammaire qui est constituée d’alvéoles se regroupant en lobules . La paroi de ces alvéoles est composée de cellules épithéliales sécrétoires et de cellules myoépithéliales contractiles. Chaque alvéole est drainée par un canal dont la paroi est tapissée de cellules épithéliales non sécrétoires et de cellules myoépithéliales. Les canaux de chaque lobule se regroupent en un canal galactophore. La glande mammaire contient environ une vingtaine de lobes. Chaque lobe regroupe 20 à 40 lobules dont les canaux se déversent vers un canal central, le canal lactifère. Les lobules sont essentiellement situés à la périphérie de l’organe et ils sont plus particulièrement nombreux dans le quadrant supéro-externe. Le tissu adipeux et le tissu conjonctif entourent l’ensemble de la glande mammaire. Le tissu glandulaire responsable de la production exocrine de lait ne représente qu’une faible proportion du volume mammaire.
De plus le sein est richement vascularisé par l’artère axillaire, l’artère thoracique interne et les artères intercostales.

Stratégie diagnostique du cancer du sein

L’examen clinique : Une inspection visuelle des seins permet de rechercher des signes cliniques anormaux tels que : Une tuméfaction, un nodule ; Un changement de taille et d’aspect des seins, une asymétrie, une voussure ou une rétraction de l’un des deux seins ; La présence de rides ou d’une rétraction, un épaississement de la peau ou une ulcération cutanée ; Un eczéma de l’aréole ou du mamelon ; Un écoulement mamelonnaire unipore ;
La palpation des seins a pour objet de rechercher la présence d’une tuméfaction ou d’un nodule : Indolore, de consistance dure, ou de contours réguliers ou irréguliers ;
Avec, éventuellement associés, une rétraction ou une distorsion du mamelon en regard, un pli cutané, un épaississement de l’aréole avec un aspect de peau d’orange, une peau rougeâtre, inflammatoire.
En complément, une palpation des aires axillaires et sus-claviculaires sera systématiquement effectuée à la recherche de ganglions.
La mammographie : La mammographie est l’outil de référence pour le diagnostic du cancer du sein. Elle est utilisée dans le cadre d’un dépistage ou en cas de signes d’appel clinique. Les images sont analysées et classées selon la classification de l’American College of Radiology (ACR) pour préciser le degré de suspicion de malignité (ACR 0 à ACR 5).
L’échographie mammaire : L’échographie permet de caractériser plus précisément la nature d’une lésion repérée par la mammographie. Elle est utile en particulier si la densité mammaire est élevée.

Focus sur l’hormonothérapie

L’œstrogène est l’hormone majoritairement incriminée dans les récidives de cancers du sein dits hormonosensibles, c’est-à-dire ceux qui expriment au moins un des deux types de récepteurs hormonaux (RH) (RO et/ou RP). Ces récepteurs sont présents dans la grande majorité des cancers du sein (>70%). C’est pourquoi l’hormonothérapie est très souvent utilisée dans ces tumeurs. Pour être plus exacte, il faudrait parler de traitement anti hormonal et non d’hormonothérapie car l’objectif est justement d’empêcher l’action de ces hormones.
L’hormonothérapie a trois indications majeures : Elle peut être utilisée en thérapie adjuvante, c’est-à-dire en complément de la chirurgie ou de la chimiothérapie. Elle a pour but de prévenir le risque de récidive.
Elle peut être également utilisée en traitement néoadjuvant, c’est-à-dire avant la chirurgie. Elle a pour but de diminuer la taille de la tumeur mammaire avant l’opération.
Enfin, dans certain cas (comme une contre-indication à la chimiothérapie ou chez une femme âgée), elle peut être utilisée dans les cancers du sein métastatiques. Son rôle est palliatif. Il est de stabiliser l’évolution de la tumeur et d’améliorer la qualité de vie de la patiente.
Il existe 3 grandes classes d’hormonothérapie utilisée dans le cancer du sein : les inhibiteurs de l’aromatase, les antiestrogènes et les analogues de la LH-RH. Le choix de l’une ou l’autre des classes dépendra du statut ménopausique de la patiente, du stade de la maladie et des antécédents de la patiente.

Table des matières

Introduction
PARTIE I – Le cancer du sein
1 – Définition du cancer du sein
2 – Classification des cancers du sein
3 – Anatomie du sein
4 – Stratégie diagnostique du cancer du sein
4-1 – L’examen clinique
4-2 – La mammographie
4-3 – L’échographie mammaire
4-4 – L’examen histologique et immunohistochimique
5 – Epidémiologie
6 – Facteurs de risque et facteurs protecteurs
6-1 – Facteurs de risque
6-2 – Facteurs protecteurs
7 – Traitements
8- Focus sur l’hormonothérapie
8-1 – Généralités
8-2 – Les antiestrogènes
8-2-1 – Le Tamoxifène (NOLVADEX®)
8-2-2 – Le Torémifène (FARESTON®)
8-2-3 – Le Fulvestrant (FASLODEX®)
8-3 – Les inhibiteurs de l’aromatase
8-3-1 – Le Létrozole (FEMARA®)
8-3-2 – L’Anastrozole (ARIMIDEX®)
8-3-3 – L’Exémestane (AROMASINE®)
8-4 – Les analogues de la LH-RH
8-5 – Efficacité et durée de prescription des antiestrogènes et inhibiteurs de l’aromatase
8-5-1 – En thérapie adjuvante
8-5-2 – Dans le cancer du sein à un stade avancé/métastatique
8-6 – Les effets indésirables
Partie II – Education Thérapeutique du Patient (ETP)
1 – Définition de l’ETP
2 – Cadre législatif
3 – L’Education Thérapeutique du Patient en cancérologie
3-1- Généralités
3-2- ETP et hormonothérapie dans le cancer du sein
Partie III – Etude expérimentale : Création et mise en place de l’atelier d’ETP
1 – Contexte et objectifs
2 – Patients, matériels et méthodes
2-1 – Population cible
2-2 – Groupe de travail
2-3 – Déroulement de l’atelier
2-3-1 – Généralités
2-3-2 – Première animation : Présentation de l’atelier aux patientes
2-3-3 – Deuxième animation : Le photolangage
2-3-4 – Troisième animation : Le fonctionnement du traitement expliqué aux patientes
2-3-5 – Quatrième animation : Les idées reçues : Vrai ou Faux ?
2-4-6 – Cinquième animation : Les effets indésirables
2-4-7 – Sixième animation : L’appréciation des patientes, les mots-clés et la remise du document
2-4-8 – Dernière animation : L’entretien téléphonique
2-5 – Création des outils
2-5-1 – Les cartes pour le photolangage
2-5-2 – Planches de fonctionnement des hormonothérapies
2-5-3 – Les cartes des idées reçues
2-5-4 – Les cartes des effets indésirables
2-5-5 – Le questionnaire de satisfaction
2-5-6 – Les fiches médicaments
2-5-7 – Le questionnaire téléphonique
3 – Résultats
3-1 – Généralités sur nos ateliers
3-2 – Analyse de la population de patientes venues aux ateliers
3-3 – Effets indésirables
3-4 – Questionnaire de satisfaction
3-5 – Entretiens téléphoniques
4 – Discussion
4-1 – La satisfaction des patientes vis-à-vis de l’atelier collectif
4-2 – L’entretien téléphonique
4-3 – Chronologie : Progression de l’atelier et difficultés rencontrées
4-3 – Les médecines complémentaires
4-4 – Les limites de l’atelier
4-4-1 – Programme ETP non validé
4-4-2 – Une seule séance
4-4-3 – Recrutement des patientes
4-4-4 – Impact sur l’observance
4-5 – Projection : Amélioration et devenir de l’atelier
Conclusion
BIBLIOGRAPHIE