Cancer du sein en chirurgie générale

Dans le monde, 540 000 cas de cancer du sein apparaissent chaque année et près de 300.000 femmes en meurent, généralement à cause d’un dépistage tardif. Il représente un véritable problème de santé publique majeur [1]. Selon le même auteur, le pronostic est lié au stade et à la précocité du diagnostic. Aux Etats-Unis c’est le cancer le plus fréquent chez la femme après celui de la peau selonU.S. Breast Cancer Statistics en 2016 [2]. Selon l’Institut national du cancer des États Unis, environ 232.000 nouveaux cas sont diagnostiqués entraînant 40.000 décès chaque an [3]. Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme dans les pays occidentaux [4]. Près de 53000 nouveaux cas par an sont dénombrés en France selon Julien Gelly en 2012[4]. En Belgique, il a représenté 35 % des cancers féminins selon Freresen 2010 [5]. En 2013, selon Essiben le cancer du sein a été le 4ème cancer le plus fréquent dans la population générale après les cancers du foie, de la peau et du col de l’utérus en Afrique [6]. Au Cameroun, selon Guegang en 2012 le cancer du sein a représenté 30% des cancers de la femme [7]. Selon le registre de cancers au Mali, le cancer du sein a représenté entre 1987-1997 un taux de 12,99% et ce taux est passé entre 1998-2008 à 16,69% [8].Le cancer du sein est le deuxième cancer chez la femme au Mali Selon A. Togo en 2009 [9]. De multiples facteurs de risque ont été identifiés ; le principal est le sexe, l’âge et des antécédents familiaux de cancer du sein [10]. Les personnes ayant une mutation des gènes BRCA1 ou BRCA2 (2 à 5% des cas) ont un risque très élevé de développer un cancer du sein [4]. Environ 75 % des cas de cancer du sein aux États-Unis sont diagnostiqués chez des femmes de plus de 50 ans [10]. La démarche diagnostique est généralement déclenchée par la mise en évidence d’une image suspecte à une mammographie de dépistage ou par la palpation d’une anomalie dans le sein par la patiente elle-même ou un professionnel de santé [10]. Une chirurgie adéquate couplée avec les traitements adjuvant et /ou néo adjuvant permet de guérir 80% des cancers du sein au stade I [11]. Récemment, l’accent a été mis sur les marqueurs prédictifs RE, RP et HER2 comme guides dans le choix du traitement [4]. En 30 ans, l’incidence annuelle a doublé et la mortalité a peu diminué [4]. C’est la première cause de décès par cancer chez la femme dans le monde [11]. Aux Etats Unis, le taux de survie à 5 ans qui était de 75,1% entre 1975 et 1977, est passé à 90% entre 2001 et 2007.

Définition :
Le cancer du sein se définit comme une prolifération anarchique et incontrôlée des cellules épithéliales du sein. Qu’il s’agisse des cellules des canaux galactophores « carcinome canalaire » ou de celle des lobules «carcinome lobulaire», on parle « d’adénocarcinome » c’est-à-dire un cancer du tissu glandulaire. Le carcinome peut être « in situ ou infiltrant selon qu’il y est ou non effraction de membrane basale et possède ou non un potentiel métastasique. Rarement (moins de 1%), la tumeur se développe dans le tissu conjonctif du sein. On parle alors de cancer non glandulaire ou « tumeur phyllode du sein».

Rappels embryologiques :
Les glandes mammaires sont des glandes apocrines modifiées d’origine ectodermique qui se développent de chaque côté du corps, le long des crêtes mammaires vers la quatrième semaine de la gestation.

Rappels anatomiques

Morphologie :
Le sein est un cône à base thoracique dont le sommet est le mamelon entouré de l’aréole. Il est constitué de 10 à 15 canaux galactophores s’abouchant par un port mamélonnaire après une dilatation appelée sinus lactifère. Ces canaux se ramifient en canaux secondaires jusqu’à l’unité terminale. Cette unité terminale est constituée d’un canalicule extra lobaire se continuant par un canalicule intra lobulaire dans lequel se jette plusieurs canalicules terminaux ou acini. La paroi des acini est constituée par une couche de cellules épithéliales sécrétantes reposant sur des cellules myo épithéliales à activité contractile, l’ensemble se disposant sur une membrane basale. Ces acini sont entourés d’un tissu conjonctif (tissu de soutien) lâche tandis que le tissu conjonctif extra lobaire est dense et peu cellularisé. Un tissu adipeux (graisseux en proportion variable) entoure tous ces constituants.

Situation :
Au nombre de deux, les seins occupent la partie antéro-supérieure du thorax de chaque côté du sternum, en avant des muscles pectoraux et en regard de l’espace compris entre la 3ème et la 7ème côte. Cette situation varie en fonction de la forme et du type thoracique.

Forme et dimension :
La forme générale du sein féminin est variable, le plus souvent conique arrondie. Insignifiants avant la puberté, les seins présentent chez la jeune fille une forme ovoïde.

A l’âge adulte, les seins acquièrent leur maturité, où leur forme est grossièrement hémisphérique à conique. Avec le vieillissement, les grossesses et l’allaitement, les seins ont tendance à la ptose et ils deviennent plus flasques. Chez l’adulte, en dehors de la grossesse, les seins mesurent en moyenne 10 à 11 cm de hauteur sur 12 à 13 cm de largeur. Sous l’influence de la grossesse les seins augmentent de volume peu de temps après la nidation, mais le gonflement des seins s’arrête souvent vers le 4ème ou le 5ème mois, pour reprendre à la fin de la gestation. Durant l’allaitement, les seins peuvent doubler de volume, alors qu’à la ménopause le volume de la glande se réduit progressivement.

Poids et consistance :
Chez la jeune fille, il peut atteindre 150 à 250 g ; chez la nourrice, il est de 400 à 500g pouvant atteindre 800 à 900 g. Chez la fille nulligeste, les seins sont fermes et élastiques.

Rapports et moyens de fixité

Rapports :
Les seins sont en rapport en avant avec le plan cutané et en arrière avec le plan musculo-facial et thoracique.

Moyens de fixités : Le sein est fixé par

Les ligaments suspenseurs : La glande mammaire est encapsulée par les fascias pré et rétro mammaires solidarisés par de nombreux septa qui pénètrent et cloisonnent la glande. Les septa fibreux, plus développés dans la partie supérieure et postérieure de la glande, constituent les ligaments suspenseurs du sein (ligaments de Cooper).

La peau : Elle présente des connexions avec le fascia pré mammaire qui la double. Cette solidarité est si étroite que les mouvements de la peau et la glande sont inséparables.

Configuration externe

Le revêtement cutané du sein n’est pas homogène, on en décrit trois zones :
– La zone périphérique : Elle est lisse, souple et douce au toucher.
– La zone moyenne : C’est l’aréole, elle est pigmentée, circulaire de 35 à 50 mm de diamètre. La coloration varie selon la race et cette coloration s’intensifie et s’élargit pendant la grossesse. Son aspect est rendu granuleux par de volumineuses glandes sébacées (tubercules de MORGANI). Les glandes deviennent plus volumineuses au cours de la grossesse et prennent le nom de tubercules de MONTGOMERY.
– La zone centrale : C’est le mamelon, il occupe le centre de l’aréole, sa pigmentation est identique à celle de l’aréole. Les canaux galactophores y débouchent par des orifices (2-20 orifices).