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BURN-OUT, STRESS et DÉPRESSION : comment les différencier?
La reconnaissance du burn-out comme une entité nosographique indépendante du concept traditionnel de stress a depuis sa création posé un problème entre les différents auteurs. Dans un souci de clarification, nous commençons par ce chapitre de diagnostic différentiel entre le burn-out, le stress et la dépression, mais tout en sachant que cette réflexion est ouverte à toutes autres définitions conceptuelles.
La nosographie du burn-out
Le burn-out ne figure pas dans les classifications psychiatriques classiques (DSM IV-TR, CIM10). Certains auteurs comme GRANTAM considèrent que le burnout entre dans la catégorie des troubles de l’adaptation [57]. Ils sont décrits dans le DSM-IV-TR comme: « une réaction pathologique inadaptée à un ou plusieurs facteurs de stress psychosociaux identifiables apparaissant au cours des trois mois suivant la survenue de ceux-ci. Il s’ensuit une altération du fonctionnement social ou professionnel (scolaire), et/ou une souffrance marquée, plus importante qu’il n’était attendu en réaction à ce facteur de stress ». [71]
D’autres auteurs considèrent le burn-out comme une forme de neurasthénie (code F48.0 dans la CIM-10) ou comme une forme de surmenage professionnel (codé Z73.0 dans la CIM-10). [116]
Dépression et burn-out
Le lien entre dépression et burn-out a été l’objet de nombreuses controverses. Pour certains, le burn-out n’est qu’une forme sub-syndromique du syndrome dépressif majeur. Pour d’autres, le syndrome dépressif majeur est une complication du burn-out. D’autres encore ont avancé le concept de « dépression professionnelle », et ont développé une adaptation du Beck Depression Inventory au cadre professionnel [43]. A partir de la description clinique, nous retrouvons beaucoup de similitudes entre la dépression professionnelle et la dimension d’épuisement émotionnelle du Maslach Burn-out Inventory (MBI).
Une étude récente du Professeur Sonia Lupien et de Dr Robert-Paul Juster a montré que le taux de cortisol est bas dans le burn-out et élevé dans la dépression. L’intérêt de ce diagnostic est important car si l’on confond un burn-out avec une dépression, on va administrer des antidépresseurs qui vont faire baisser le taux de cortisol qui est déjà très bas. [83]
Stress et burn-out
Selon une conception plus récente et plus axée sur le processus que sur l’état, le burn-out renverrait plus spécifiquement à l’aboutissement d’un stress persistant. Autrement dit, le « stress professionnel chronique », c’est-à-dire l’accumulation d’évènements que l’individu n’arrive plus à faire face, construit progressivement le syndrome d’épuisement professionnel. [25]
En définitive, le concept de burn-out a évolué d’une conception originale situant exclusivement sa source dans l’écart entre un idéal professionnel et la réalité de l’environnement de travail, vers une conception plus élargie le situant au cœur d’une interaction entre stresseurs interindividuels ou organisationnels et facteurs individuels tels que traits de personnalité, motivations, etc. [42]
A l’instar de LEBIGOT, nous retiendrons que ces notions possèdent des cadres conceptuels communs selon laquelle dépression professionnelle, stress professionnel chronique et burn-out sont le produit d’une influence réciproque entre l’individu, ses perceptions et les exigences de son environnement. [77]
Pour une meilleure compréhension du burn-out, il faut faire une étude des processus physiopathologique et psychopathologique à l’origine du burn-out.
ETIOPATHOGENIE
LES THÉORIES BIOLOGIQUES ET PHYSIOLOGIQUES
On peut rapprocher le burn-out du Syndrome Général d’Adaptation (SGA) qui d’après Hans SELYE en 1936, évolue dans le temps en trois phases :
– la réaction d’alarme ou d’alerte,
– le stade de résistance ou d’adaptation, parsemés de troubles fonctionnels.
– et le stade d’épuisement qui correspondrait au burn-out. [109]
D’après Sonia LUPIEN, directrice du Centre d’études sur le stress humain : « Ce n’est pas une faiblesse. C’est l’organisme qui est déréglé. On a découvert, récemment, que lorsque les hormones du stress remontent au cerveau, elles modifient la manière dont on détecte la prochaine situation. Les hormones modifient donc la façon de voir les choses. Plus on est stressé, plus on génère de réponses de stress. Le verre devient de plus en plus vide. On tombe alors dans un cercle vicieux qui peut mener à l’épuisement professionnel. » [84]
La baisse du taux de cortisol est une des particularités du burn-out. Ainsi une analyse sanguine et de salive permettrait de faire le diagnostic différentiel entre le burn-out et la dépression. [82]
Le BDNF (Brain-derived neurotrophic factor) est un régulateur de la formation et la plasticité des réseaux neuronaux impliqué dans les modèles de stress. Des niveaux bas de BDNF pourraient contribuer à la neurobiologie du burn-out. [113]
L’étude de taux circulant de cytokines pro- et anti-inflammatoire a montré que le burn-out était associé avec une augmentation des cytokines de l’inflammation. [113]
Après une période de travail excessif et de stress, le repos peut faire ressurgir des maux comme la migraine, la grippe et les douleurs musculaires. Cela se produit souvent les fins de semaine ou au début des vacances. C’est ce qu’on appelle le syndrome du bourreau de travail. [108]
LES APPROCHES PSYCHOPATHOLOGIQUES
Les approches cognitivo-comportementales
Selon MASLACH [89], le burn-out apparait « comme résultant des effets cumulatifs du stress dans l’environnement de travail » ou comme « un drainage émotionnel du stress chronique ».
MASLACH étudie le burn-out avec une approche comportementaliste. Elle cherche les causes du burn-out du côté des conditions de travail.
Selon COTTRAUX [28], dans son approche cognitiviste, l’environnement et la personne sont en interaction et se déterminent mutuellement. Ce modèle interactionnel fonctionne selon la théorie de l’apprentissage avec imitation, attente d’efficacité et de résultats d’observation visuelle, comportement, autorégulation et liberté.
Ces différentes théories étudient les processus mentaux conscients et inconscients qui permettent à l’individu de s’adapter aux stimuli internes et externes.
Dans la psychopathologie du travail, cette interaction individu-environnement a été illustrée par MEIER par trois situations mentalisées qui concernent :
– Des attentes quant aux renforcements : « ce que je fais correspond-il à mes buts ? » ;
– Des attentes quant aux résultats : « est-ce-que je sais ce qu’il faut faire pour obtenir des résultats ? » ;
– Des attentes quant à l’efficacité : « suis-je capable de faire ce qu’il faut pour parvenir à ces résultats ? ». [95]
Selon MEIER, un dysfonctionnement d’une de ces différentes étapes peut être la cause du burn-out en situation de travail.
A partir d’une enquête auprès de 1500 infirmiers des hôpitaux de Paris, Madeleine ESTRYNBEHAR a conclu que les principaux sentiments négatifs qui provoquent le burnout chez ces travailleurs sociaux sont la fatigue, l’includence, la solitude, la technicité et la désorganisation. Elle emploie le terme de l’includence pour désigner « une situation qui parait acquise, durable, sans possibilités d’y échapper ». [41]
D’après ESTRYNBEHAR, les difficultés psychologiques ainsi constatées sont dues au stress chronique. En s’appuyant sur les théories comportementales, elle pense que cet état de burn-out résulte d’une « impuissance acquise » du fait de l’absence de gratification et de récompense. [41]
L’approche de FREUDENBERGER
Le burn-out survient dans un contexte particulier de contraintes de travail et de stress. Il s’explique par un conflit entre la réalité, la recherche d’un idéal et l’engagement déployé. Selon FREUDENBERGER, pour atteindre son idéal, le sujet peut présenter ce qu’il appelle « un engagement mature ». C’est un engagement excessif de type fusionnel dont le point d’impact se situe dans les ressources émotionnelles et qui va conduire à long terme à leur épuisement. A contrario, une fois l’idéal atteint (ou sensé être atteint), la confrontation entre la réalité et sa représentation psychique initiale peut plonger le sujet dans une déception et une frustration importantes créant un « vide intérieur ». Ce « vide intérieur » résulte soit de l’engagement excessif avec épuisement des ressources, soit du désaccord entre l’idéal et la réalité sensée le concrétiser [50]. FREUDENBERGER résume une partie de ses théories au travers d’une citation de WILDE : « dans le monde, il existe deux sortes de tragédies : la première est de ne pas obtenir ce que l’on veut, la deuxième c’est de l’obtenir » [116]. Dans ses théories, FREUDENBERGER insiste non pas tant sur la personnalité des sujets exposés au burn-out mais sur la responsabilité de la société. En effet il écrit : « le tableau est davantage le résultat d’un malaise récent que d’un traumatisme provoqué dans l’enfance. Pendant des années ces personnes ont une vie positive » ou encore : « ce qui leur arrive ne peut uniquement émaner d’eux, une grande partie du problème est sûrement attribuable à des facteurs extérieurs ». [50]
La société (ou ses substituts) jouerait finalement deux rôles. Premièrement, elle participe à l’élaboration de la personnalité mais en y introduisant des fragilités (« culte du héros » et « rêve Américain ») qui conduisent l’individu à penser que la récompense sera plus grande si l’on devient différent de ce que l’on est réellement. Puis secondairement, par la pression constante qu’elle exerce sur le sujet, elle représente le facteur déclenchant ou précipitant d’un épuisement. [52]
L’approche de FONTAINE
Certains auteurs comme Francine FONTAINE font une corrélation entre l’épuisement professionnel et le type de profession.
FONTAINE explique que le métier d’infirmière est particulièrement exposé au burn-out par l’inégalité de l’échange qui existe entre l’infirmière et son malade. L’infirmière dévouée et engagée dans son travail, se trouve en face d’une personne parfois peu capable de reconnaissance car en position de souffrance. Cette dynamique de base se trouve aggravée par les conditions de travail peu favorables (manque d’effectifs, de moyens techniques) ou par les spécificités de soins difficiles à gérer (soins intensifs, urgences, cancérologie, pédiatrie, psychiatrie). [46]
Lorsqu’une infirmière débute sa carrière, il existe une phase initiale où les motivations sont grandes mais vont rapidement se heurter au réel avec un sentiment d’impuissance, d’échec. Ce sentiment est incompatible avec les valeurs premières attribuées au soin. Il s’en suit un sentiment de honte qui fait naître un besoin d’évitement. Ce sentiment désagréable va l’amener à penser qu’elle n’est pas forcément responsable de cela et que ce sont peut-être les patients qui sont mauvais (ils ne reconnaissent pas assez son dévouement). Cette opération mentale de projection permet d’extraire du psychisme la pensée conflictuelle. Un regain d’énergie au travail réapparaît alors (la tension psychique étant abaissée), mais se confronte à la même situation : autant de surmenage, de patients peu reconnaissants, alors que la souffrance et la mort persistent de manière presque provocante devant ses efforts démesurés pour les enrayer. Cette perception du peu de gratifications de la part de ces personnes, que l’on voulait aider et que maintenant on méprise, va mener à une étape ultérieure où l’adaptation choisie est celle de la dépense psychique minime qui va se manifester par la perte de force et d’énergie. Le repos, les loisirs ou autre mise à distance auront bien du mal à réparer le processus ainsi en cours. [13, 18, 22]
L’approche psychanalytique de FISCHER
Le psychanalyste FISCHER, a distingué deux situations qui souvent sont amalgamées : le worn-out et le burn-out. II est parfois légitime qu’une personne qui rencontre des conditions de travail inadéquates présente une perte de l’estime de soi avec usure et lassitude qu’il appelle « worn-out ». Mais cette personne est capable d’aller voir son médecin pour demander de l’aide, pour dire « qu’elle n’en peut plus ». Par contre un sujet atteint de « burn-out » a un fonctionnement différent : pour maintenir l’illusion et l’espoir de correspondre aux critères d’un idéal qu’il s’est fixé, il va instaurer une lutte épuisante. Cette lutte est sans fin, primordiale pour maintenir une estime de soi suffisante et correspond à un déni de la réalité qui conserve illusoirement une complétude narcissique.
La personnalité apparaît donc comme un élément primordial dans la façon dont le sujet va pouvoir aborder les étapes de sa vie et de son travail. L’estime de soi provient en partie du narcissisme infantil et se construit par l’acquisition du sens de la réalité. Elle permet un aménagement « supportable » par rapport aux différentes « blessures narcissiques » rencontrées quotidiennement. [107]
L’approche émotionnelle d’EDELWICH et BRODSKY
Ils ont décrit le processus d’installation du burn-out en quatre états émotionnels vécus au travail aboutissant à la maladie psychique :
– le premier est celui de l’enthousiasme, période initiale de la profession où tous les espoirs sont permis, marquée par un débordement d’énergie ;
– dans un deuxième temps, le travail paraît occuper une place moins importante. L’individu accuse une baisse d’énergie mais continue à en dépenser: c’est la stagnation ;
– les limites du travail étant ainsi dévoilées, la personne en vient à douter de la pertinence même de ce travail. C’est le stade de frustration qui précède celui de l’apathie, où le travail est maintenu mais avec une prise de distance maximale. L’individu tente de se protéger de tout ce qui pourrait mettre en danger sa sécurité psychologique. [30]
EDELWICH et BRODSKY expliquent l’interrelation entre la personne et son travail par un processus dynamique allant de l’enthousiasme à l’apathie donnant naissance à des tensions physiques déstabilisant l’intégrité psychique.
L’approche transactionnelle de CHERNISS
Après des enquêtes sur des professionnels du secteur public en 1980, le burn-out apparaît pour CHERNISS comme un processus transactionnel à trois étapes :
– initialement : déséquilibre entre les ressources individuelles et organisationnelles face aux exigences du travail ;
– dans un second temps : réponses de nature émotionnelle ;
– finalement : changement dans les attitudes et les comportements du travailleur.
Il s’agit pour CHERNISS d’un retrait psychologique par rapport au travail. Il a élaboré autour de ce processus tout un ensemble de données qui sont autant d’éléments précurseurs d’attitudes négatives faisant le lit du burn-out (événements vitaux stressants, facteurs de santé individuels…). [23]
Les personnalités prédisposantes au burn-out
Selon FRIEDMAN et ROSENMAN, la personnalité de type A (goût du travail, sentiment de pression, d’urgence du temps et attitude compétitive) serait vulnérable au burn-out. De même, CRONIN et STLJBBS en 1981 constatent que parmi 65 infirmières atteints d’épuisement professionnel, 82% se classent d’elles-mêmes comme ayant une personnalité de type A. [31]
Selon Mac CRANIE et BRANDSMA le risque d’épuisement est donc associé à des traits de personnalité tels que « faible estime de soi, manque de confiance, tendance à l’humeur dysphorique et aux préoccupations obsessionnelles, anxiété, passivité et retrait ». Mais inversement, les traits de personnalité ne sont pas retenus comme prédictifs de l’épuisement ultérieur. [85]
Par contre, il a été établi que la fréquence du burn-out n’est pas influencée par les variables extérieures telles que la spécialité, le mode d’exercice, le temps de travail. Le burn-out semble résulter d’une perception subjective des conditions de travail, notamment en fonction de l’estimation personnelle du stress. [30]
Certains auteurs tels que HUSTED ou ROESKE, ont repéré des traits de personnalité identiques (anxiété, mauvaise estime de soi, dépressivité) chez des travailleurs qui avaient fait une tentative de suicide. Pour ROESKE de telles tendances de la personnalité font éprouver au sujet une ambivalence vis-à-vis de leur travail. Amour et frustration cohabite quotidiennement sur un terrain de personnalité fragile et l’ensemble crée chez l’individu un cocktail molotov qui peut exploser à tout moment. Selon HUSTED, l’« estime de soi négative » résulte du burn-out et contribue à le développer. Le renforcement de cette composante de la personnalité permet de diminuer l’épuisement professionnel [31, 37]
Pour RAIX, les traits de personnalité et les personnalités abordés dans la littérature sur le burn-out correspondent aux « états limites » tels que les a décrits BERGERET. Le sujet état limite éprouve une grande dépendance envers l’autre. La frustration lui est difficilement supportable et l’échec annonce pour lui un risque de « perte d’objet » intolérable. Le risque de rupture expose alors à la dépression. [6, 34]
Pour LEBIGOT et LAFONT, il n’y a pas de structure de personnalité propre prédisposant un sujet au burn-out. Les auteurs constatent dans la littérature un éventail qui va de sujets névrotiques, obsessionnels, états limites, pathologies du caractère et personnalités sensitives, bref, des traits peut-être un peu plus marqués que dans la population générale. Par contre, ces sujets auraient comme dénominateur commun un état psychologique particulier, caractérisé par son illogisme. Un tel sujet se présente comme quelqu’un qui résiste à accepter une aide dont il a pourtant besoin. Il refuse d’interrompre ses activités malgré des troubles évidents qu’il dénie, le tout étant vécu sur un mode « persécutif ». Pour ces deux auteurs, il s’agirait plutôt d’une « personnalité de base de l’homme occidental » représentée par deux types d’organisations que LEBIGOT a baptisé par commodité « le Révolté » et « le Narcisse ». La rencontre de ces deux personnages et d’une situation de travail va créer un épuisement. Chez le « Révolté » par la recherche d’expiation d’une faute avec l’avantage moral d’être victime d’une noble tâche », chez le « Narcisse », l’épuisement va donner « une limite infranchissable qui donnera un contour à son image ». [77]
A côté des approches psychanalytiques concernant la personnalité d’un sujet pouvant s’épuiser au travail, nous trouvons dans la littérature une référence fréquente aux théories de l’apprentissage social de la personnalité. Cette théorie est basée sur une construction de la personnalité qui fait appel au « comportement appris »: le comportement se développe, change avec l’expérience incluant non seulement l’action de l’individu mais aussi ses pensées, ses sensations, ses désirs. L’unité de la personnalité se trouve à la fois dans sa stabilité et son interdépendance avec le milieu [28]. L’individu cherche en général à maximiser son renforcement positif dans n’importe quelle situation.
A ce niveau intervient un concept important qui est celui du « lieu de contrôle » développé par ROTTER en 1966. Ce concept consiste pour l’individu à croire ou non que son propre comportement ou sa propre capacité et disposition interne déterminent les renforcements reçus. Il existe ainsi deux types de lieu de contrôle : interne et externe.
Les individus dont le lieu de contrôle est interne perçoivent les renforcements comme contingents à leurs propres comportements et croient pouvoir influencer les événements qui suivent leurs comportements. Ces sujets ont l’impression qu’ils peuvent « contrôler leur destin». [75]
Les différentes études les concernant et présentées par SALEHI en donnent les caractéristiques suivantes :
– ils sont plus attentifs aux aspects de l’environnement
– ils prennent plus de dispositions pour améliorer les conditions de cet environnement,
– ils placent plus de valeur dans « l’habilité » que dans le « hasard » pour la réalisation de leurs tâches,
– ils résistent mieux aux tentatives d’influente de l’extérieur.
Au contraire, les sujets qui présentent un lieu de contrôle externe perçoivent le renforcement en général comme le fait du hasard, de la chance ou du destin, de façon non contingente à leurs propres actions.
Le problème chez de tels individus est que cette croyance de n’avoir aucun contrôle sur les événements et les renforcements peut conduire à des actions mal ajustées.
Un lieu de contrôle externe augmente le niveau de stress professionnel mais n’est pas corrélé à l’épuisement professionnel. [75]
De même, M. TOPF (1989), a étudié, chez 100 infirmières de médecine et de chirurgie, les corrélations entre les trois dimensions de la «robustesse de la personnalité » et « les niveaux de stress professionnel et de burn-out ». Il n’a toujours pas été vérifié qu’une personnalité «robuste» est associée à des niveaux bas de stress et de burn-out.
La « dimension d’engagement » a été corrélée à un épuisement émotionnel élevé et à un faible accomplissement personnel. [114]
Aucun type de personnalité spécifique n’a été retenu comme prédisposant au burn-out. Le burn-out serait en définitive le fruit d’une corrélation de plusieurs facteurs internes et externes, individuels et collectifs.
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIÈRE PARTIE : REVUE DE LA LITTÉRATURE
1. BURN-OUT, STRESS et DÉPRESSION : comment les différencier?
1.1. La nosographie du burn-out
1.2. Dépression et burn-out
1.3. Stress et burn-out
2. ETIOPATHOGENIE
2.1. LES THÉORIES BIOLOGIQUES ET PHYSIOLOGIQUES
2.2. LES APPROCHES PSYCHOPATHOLOGIQUES
2.2.1. Les approches cognitivo-comportementales
2.2.2. L’approche de FREUDENBERGER
2.2.3. L’approche de FONTAINE
2.2.4. L’approche psychanalytique de FISCHER
2.2.5. L’approche émotionnelle d’EDELWICH et BRODSKY
2.2.6. L’approche transactionnelle de CHERNISS
2.2.7. Les personnalités prédisposantes au burn-out
2.2.8. L’approche psychodynamique du travail
3. LE BURN-OUT EN MILIEUX POLICIER ET MILITAIRE
4. DESCRIPTION CLINIQUE
4.1. LA DESCRIPTION CLINIQUE SELON FREUDENBERGER
4.1.1. Les signes physiques
4.1.2. Les signes comportementaux :
4.2. LA DESCRIPTION CLINIQUE SELON MASLACH
4.2.1. L’épuisement émotionnel
4.2.2. La dépersonnalisation ou la perte d’empathie :
4.2.3. Le manque d’accomplissement personnel :
4.3. LA DESCRIPTION DE PINES, ARONSON ET KAFRY
4.4. LA DESCRIPTION CLINIQUE DE MICHEL VENINGA ET JAMES SPRADLEY
5. LES ÉCHELLES DE MESURE
5.1. Le test d’Herbert FREUDENBERGER (confère annexe 1)
5.2. Le « Maslach Burn-out Inventory » (MBI) (confère annexe 2)
5.3. Le Tedium Measure (confère annexes 3)
6. LES STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES
6.1. Les aspects préventifs
6.1.1. Les actions centrées sur l’environnement de travail
6.1.2. Les actions centrées sur l’individu
6.2. Les traitements curatifs
6.2.1. Les traitements psychothérapeutiques
6.2.2. Les chimiothérapies
6.2.3. Les mesures d’accompagnements
DEUXIÈME PARTIE : ÉTUDE ÉPIDÉMIOLOGIQUE
1. OBJECTIFS
1.1. OBJECTIF GENERAL
1.2. OBJECTIFS SPÉCIFIQUES
2. MÉTHODOLOGIE
2.1. LE CADRE DE L’ÉTUDE
2.2. PÉRIODE D’ÉTUDE
2.3. TYPE D’ÉTUDE
2.4. POPULATION D’ÉTUDE
2.5. ÉCHANTILLONNAGE
2.5.1. Critère d’inclusion
2.5.2. Critère de non inclusion
2.5.3. Procédure d’échantillonnage
2.5.4. Taille d’échantillon
2.6. COLLECTE DE DONNÉES
2.6.1. Méthodes de collecte
2.6.2. Outils de collecte
2.6.3. Données collectées
2.7. VARIABLES DE L’ÉTUDE
2.7.1. Variables d’exposition
2.7.2. Variables de résultats
2.8. INDICATEURS
2.9. CONTRAINTES DE L’ÉTUDE
2.10. CONSIDÉRATIONS ÉTHIQUES
3. ÉPIDÉMIOLOGIE DESCRIPTIVE
3.1. Épuisement professionnel et ses variables composites
3.2. Unité
3.3. Age
3.4. Ethnie
3.5. Région d’origine
3.6. Niveau de scolarisation
3.7. Situation matrimoniale
3.8. Classe hiérarchique
3.9. Type d’emploi
3.10. Nombre de missions
3.11. Ancienneté dans la profession
3.12. Durée de la présence au Darfour
4. DISCUSSION ET RECOMMANDATIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
