Boiterie de l’enfant dans le service de chirurgie orthopédique

La boiterie est un trouble perceptible de la démarche. Elle se traduit par une démarche particulière avec, parfois, un refus total de marcher. [1] La boiterie est un symptôme fréquent chez l’enfant. L’incidence est estimée entre 150 et 360/100 000 enfants⦋2,3⦌ . Elle signe toujours une cause organique et pose souvent au praticien un problème diagnostique. Les étiologies sont nombreuses. Certaines causes sont graves comme les infections ostéo-articulaires (IOA) avec un taux de 33,3% ⦋5⦌ et les fractures négligées. L’origine coxo-fémorale est la plus fréquente. ⦋4] L’important est de ne pas méconnaître une étiologie grave, il faut donc savoir s’aider d’examens para cliniques bien choisis.

La démarche diagnostique repose sur un bon examen clinique. Les causes peuvent être très variables, certaines ne sont retrouvées qu’à des âges déterminés et cela peut être d’une grande aide. [4] Dans ce cas des tranches d’âge doivent être distinguées : celle de petit enfant comprise entre 1 et 3 ans et celle du grand enfant plus de 7 ans [4] . Les troubles de la marche de l’enfant passent inaperçus car la boiterie ressemble à quelque chose assez banal. [1] La boiterie est un motif de consultation anxiogène, autant pour les praticiens que pour les parents. Elle occupe une place importante dans la pratique quotidienne des chirurgiens orthopédistes et traumatologues d’où l’initiative de notre étude dans le service de chirurgie orthopédique et traumatologique du CHU Gabriel Touré.

Rappel anatomique du membre inférieur

LA HANCHE :
L’articulation coxo fémorale ou l’articulation de la hanche unit l’os coxal au fémur. C’est une articulation synoviale sphéroïde alliant stabilité et mobilité.

A la différence des articulations du membre supérieur, c’est une articulation qui comme le genou travaille en compression mais pas en suspension. [7] Le rôle de cette articulation, c’est d’aligner le poids du corps sur la hanche, elle-même alignée sur le genou et la cheville. [7] L’axe anatomique du fémur n’est pas le même que l’axe mécanique. Le but étant d’équilibrer au maximum les forces et de les centrer sur les articulations.

La cuisse :
Le fémur est le squelette de la cuisse. [6] C’est un os long qui s’articule avec l’os coxal, en haut, le tibia et la patella, en bas. Le fémur présente une diaphyse et deux épiphyses, proximale et distale. [6] La diaphyse : est constituée d’un canal médullaire entouré d’os compact épais. [6] L’épiphyse proximale : constitué : L’os compact superficiel est épais au niveau du bord inferieur du col ; l’os compact interne ou calcar fémoral forme une lame verticale qui s’élève de la ligne spirale, en avant du petit trochanter pour se perdre en arrière du col ; l’os spongieux présente des trabécules qui s’organisent selon deux systèmes : un système principal, ogival, supportant le poids du corps et un système accessoire. [6] L’épiphyse distale : elle est formée d’os spongieux aux trabécules verticales et transversales, et d’une mince couche superficielle d’os compact .

LE GENOU :
La patella est un petit os de la région antérieure du genou qui s’articule avec le fémur. Elle est située dans le tendon du quadriceps fémoral. [6] La patella est un os aplati et triangulaire, avec deux faces, antérieure et postérieure, deux bords, médial et latéral, une base et un apex. [6] La face antérieure convexe et palpable, elle présente de nombreux foramens vasculaires et des rugosités longitudinales. Elle répond à l’expansion du tendon du muscle quadriceps fémoral dont elle est séparée parfois par la bourse subtendineuse pré patellaire. [6] La face postérieure constitue la partie supérieure, elle est occupée par la surface articulaire trochléenne. Elle répond à la surface patellaire du fémur ; la partie inferieure rugueuse, elle donne insertion à la capsule et répond au corps adipeux infra patellaire.

Les bords médial et latéral étroits, ils convergent en bas et donnent chacun insertion aux rétinaculums patellaires latéral et médial correspondants et à la capsule articulaire. [6] La base triangulaire à sommet postérieur, elle donne insertion en avant, au tendon du quadriceps fémoral, et en arrière, près de la surface articulaire, à la capsule articulaire. L’apex situé au-dessus de l’interligne articulaire du genou, il donne insertion au ligament patellaire. L’adaptation parfaite de la surface articulaire du fémur avec celle du tibia est garantie par l’existence de deux formations fibro cartilagineuses, appelées ménisques. [7] Des ligaments très puissants garantissent une stabilité parfaite à cette articulation. En plus des formations ligamentaires latérales, il existe deux ligaments dans l’espace compris entre les condyles, appelés ligaments croisés antérieur et postérieur, qui s’opposent aux mouvements de torsion du genou.

LA JAMBE :
Segment du membre inférieur compris entre le genou et la cheville. Le squelette de la jambe est formé par le tibia et la fibula. [7] Le tibia est l’os antérieur et médial de la jambe. C’est un os long qui s’articule avec le fémur en haut, le talus en bas, et la fibula, latéralement. [6] le tibia présente une diaphyse et deux épiphyses, proximale et distale. [6] La fibula est l’os grêle postérieur et latéral de la jambe. C’est un os long qui s’articule avec le tibia, en haut et le talus, en bas. [6]La fibula présente une légère torsion antérolatérale de sa partie distale d’environ 20ᵒ et un aplatissement transversal de cette partie. [6] Ces deux os sont unis par les articulations fibulo tibiales, supérieures et inférieures, et par une membrane interosseuse. [7] En haut, la jambe est reliée à la cuisse par l’intermédiaire du genou, qui constitue l’articulation fémoro tibiale ; en bas, elle est reliée au pied par la cheville, qui constitue l’articulation tibiofibulo-talienne.

LA CHEVILLE :
Segment du membre inférieur qui unit la jambe au pied. [7] L’articulation talo-crurale est l’articulation de la cheville. Elle unit le tibia et la fibula au talus. Elle joue un rôle primordial dans la marche. L’articulation talo-crurale est une articulation synoviale de type ginglyme. [6] La cheville est formée par 3 os : la malléole médiale (extrémité inférieure du tibia) et la malléole latérale (extrémité inferieure de la fibula) (extrémité inférieure du péroné) et les os du pied. [7] Le pied est un ensemble articulé de 26 os constants et de quelques osselets inconstants. Ces os répartis en trois groupes : le tarse, le métatarse et les phalanges. Ces os forment une voute concave en bas, les arcs du pied. Le tarse est constitué de sept os groupés en deux rangées : le tarse postérieur comprenant le calcanéus surmonté du talus et le tarse antérieur composé latéralement, de l’os cuboïde, et médialement, de l’os naviculaire, coiffé en avant des trois os cunéiformes latéral, intermédiaire et médial. Le métatarse situé entre le tarse et les phalanges proximales, il est constitué de cinq métatarses numérotés de I a V, à en allant de l’hallux vers le petit orteil. Les phalanges constituent le squelette des orteils. Les orteils II à V possèdent trois phalanges, proximale, moyenne et distale ; l’orteil I ou l’hallux, deux phalanges, proximale et distale.

LA BOITERIE :
La boiterie correspond à un type de trouble de la marche. Il faut donc avoir en préambule des notions sur la marche normale.

La marche

Quatre phases de la marche
La marche normale comprend une succession de 4 phases :
– l’attaque du pas par le talon,
– une phase d’appui sur la plante du pied,
– une phase de propulsion sur l’avant- pied,
– une phase de suspension dite « oscillante », où le pied ne touche pas le sol et où le membre est ramené en avant pour attaquer le pas suivant. La phase d’appui représente 60% de la durée du pas et la phase oscillante 40%. L’alternance du pas est symétrique, sans latéralisation du tronc.

Paramètres de la marche
La marche se caractérise par différents paramètres qui sont décrits chez l’adulte :
– la vitesse de marche correspond à la distance parcourue par unité de temps. La vitesse normale est de 1,2 mètre par seconde,
– la longueur du pas se définit par la distance séparant les pieds droit et gauche pendant la marche lorsqu’ils sont posés au sol. La norme est de 0,96 mètres,
– le terme de « cadence » désigne le nombre de pas par minute. La norme est de 75,
– l’angle du pas signifie l’angle entre la distance de progression et l’axe du pied (la norme est de 8degrés).

Evolution de la marche selon l’âge
La marche est acquise environ vers l’âge de 12 mois. A cet âge, les coudes sont fléchis en permanence lors de la marche. Il n’y pas de balancement des bras. La longueur du pas est réduite et la cadence augmentée pour une vitesse plus faible. [8] La démarche normale est acquise vers 18-24 mois [9], et vers 7 ans, la marche approche celle de l’adulte.