BLOC PARAOMBILICAL ECHOGUIDE CHEZ L’ENFANT

BLOC PARAOMBILICAL ECHOGUIDE CHEZ L’ENFANT

Les plans musculaires de la paroi abdominale antérieure 

De chaque côté de la ligne médiane, la paroi abdominale est constituée de cinq muscles. La paroi antérieure est constituée par le muscle droit de l’abdomen (MDA), et le petit muscle pyramidal de l’abdomen (MPA). La partie latérale de la paroi abdominale est formée des trois muscles larges de l’abdomen : le muscle oblique externe (MOE), le muscle oblique interne (MOI) et le muscle transverse de l’abdomen (MTA). Le MDA chemine verticalement de l’apophyse xiphoïde du sternum et des 5e , 6e et 7 e cartilages costaux jusqu’à la symphyse pubienne. Le MDA est enveloppé dans une aponévrose formée de la fusion des aponévroses des trois muscles latéraux de l’abdomen, la gaine des droits. Cette gaine est complète de la xiphoïde au pubis sur sa face antérieure, mais incomplète sur sa face postérieure ; la ligne arquée en dessine la limite inférieure, au tiers de la distance de l’ombilic à la crête du pubis. Au-dessous de la ligne arquée, le MDA repose directement sur le feuillet postérieur de l’aponévrose du muscle transverse de l’abdomen (MTA). Sur toute la longueur du muscle droit, il y a trois intersections fibreuses qui définissent quatre segments musculaires. Les intersections fibreuses sont attachées à la partie antérieure l’aponévrose mais pas à sa partie postérieure. Cela permet le passage des vaisseaux épigastriques supérieurs et inférieurs à la partie postérieure du muscle sans rencontrer de barrière. Le muscle oblique externe (MOE) s’insère sur la partie osseuse des huit dernières côtes (K5-K12). Il s’insère latéralement sur la crête iliaque, en bas sur la branche iliopubienne homolatérale, où il participe à la constitution du ligament inguinal ; il déborde sur la branche controlatérale. Médialement, ses 6 fibres tendineuses fusionnent avec celles de son homologue controlatéral pour participer à la formation de la ligne blanche en passant en avant du muscle droit antérieur. Son aponévrose est antérieure au muscle grand droit. Le muscle oblique interne (MOI) issu de la crête iliaque est constitué par un faisceau de fibres obliques en haut et en dedans, qui irradient en avant vers les côtes (K10-K11), la ligne blanche et le pubis. Les fibres médianes se résument en une lame tendineuse qui, avec son homologue controlatéral participe à la constitution de la ligne blanche. Au-dessus de la ligne arquée, cette lame tendineuse se dédouble pour englober le MDA. En dessous de la ligne arquée, la lame tendineuse passe seulement en avant du muscle droit. L’ensemble du muscle est enfermé dans une aponévrose. Au-dessous de la ligne arquée, l’aponévrose chemine antérieurement au muscle grand droit. La partie inférieure de l’aponévrose s’insère sur la symphyse pubienne et fusionne avec l’aponévrose du muscle transverse pour former le tendon conjoint. Le muscle transverse est constitué d’un corps charnu intermédiaire entre deux lames fibreuses. La lame fibreuse latérale provient des six dernières côtes, du fascia lombaire et de la crête iliaque. Les fibres musculaires horizontales se résument pour former la lame fibreuse antérieure qui s’entrecroise avec son homologue controlatéral pour constituer la ligne blanche. Le muscle est entouré d’une aponévrose qui passe en arrière du muscle grand droit au-dessus de la ligne arquée. Au-dessous de la ligne arquée, l’aponévrose devient antérieure au muscle. Les muscles obliques internes et transverses sont séparés sur toutes leurs longueurs par un fascia, relativement fin, adhérent au muscle transverse. Entre ce fascia et le MTA, est ainsi est créé un espace, le « plan du muscle transverse », ou cheminent les nerfs et les vaisseaux de la paroi abdominale. Le triangle lombaire de Jean-Louis Petit (ou le trigone lombal) est un espace 7 anatomique délimité par : en bas par la crête iliaque, en dehors et en haut par le bord postérieur du muscle oblique externe, et arrière et en haut par le bord antérieur du muscle grand dorsal. Le fond du triangle est constitué par le MOI. Ce triangle est considéré comme une porte d’entrée vers le « plan du muscle transverse » (Fig1).

L’innervation de la paroi abdominale

 L’innervation de la paroi abdominale est métamérique, dépendant des cinq derniers nerfs intercostaux (T7 à T11), du nerf subcostal (T12) et de la première racine lombaire (L1). En quittant l’espace intercostal, les nerfs thoraco-abdominaux, branches antérieures du 7e au 11e nerf intercostal thoracique, glissent entre les muscles transverses et oblique interne, dont ils sont séparés par le fascia profond, pour atteindre le plan du muscle transverse. Les nerfs cheminent dans cet espace jusqu’à la ligne semi-lunaire qui relie la partie médiale des trois muscles latéraux à la partie latérale du MDA. Les nerfs passent alors dans la gaine du MDA qu’ils perforent postérieurement. La branche antérieure du nerf subcostal suit le même trajet pour atteindre le plan du muscle transverse. Il donne deux branches, une pour le muscle pyramidal et une branche cutanée latérale qui se distribue au niveau de la hanche. La première racine lombaire qui se comporte comme un 13e nerf intercostal. Elle se divise rapidement en nerf ilio-hypogastrique et nerf ilioinguinal, qui cheminent parallèlement aux nerfs intercostaux, dans le plan du muscle transverse. Au niveau de l’épine iliaque antérieure et supérieure, ils perforent le MOI pour se placer entre les deux muscles obliques. Puis ils perforent le muscle oblique externe et donnent rapidement rameaux musculaires et cutanés pour la partie inférieure du MDA et de la région cutanée sus-pubienne. En arrière de l’épine iliaque antérieure et supérieure, les deux nerfs sont habituellement dans le plan du muscle transverse ou ils sont accessibles à un TAP bloc 

 Particularités anatomiques chez l’enfant

 La moelle épinière se projette en L1 vers l’âge d’un an et peut descendre jusqu’à 10 L3 chez le nouveau-né et le jeune nourrisson. Le cul de sac dural se projette en S1-S2 chez l’enfant de plus d’un an et en S3- S4 chez le petit nourrisson, exposant au risque de brèche durale lors de l’abord caudal. L’espace péridural est largement ouvert chez l’enfant; il est composé de graisse fluide, peu dense, sans travée fibreuse, facilitant la diffusion des anesthésiques locaux. La petite taille des fibres nerveuses, associée à la faible distance entre deux nœuds de Ranvier et à la myélinisation incomplète avant l’âge de trois ans permettent l’utilisation de concentrations faibles d’anesthésiques locaux. Les nerfs périphériques sont facilement repérables, en particulier, sous échographie. Enfin, la bonne diffusion des anesthésiques locaux le long des gaines et des aponévroses facilite la réalisation des blocs chez l’enfant .