BILAN D’UN AN D’ACTIVITES DE L’UNITE D’OTORHINOLARYNGOLOGIE

RAPPELS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

 La sphère O.R.L regroupe plusieurs régions (figure 1) qui sont : – Les voies aéro-digestives supérieures (VADS) qui comprennent : – les fosses nasales et les sinus de la face ; – la cavité orale ; – le pharynx ; – le larynx ; – l’œsophage cervical. – Les oreilles ; – Les glandes salivaires ; – Le cou et son contenu. Figure 1: Coupe sagittale des voies aéro-digestives supérieures. (https://www.google.sn/search page consultée le 11/10/16) Avant Haut

 L’OREILLE (Figure 2) 

L’oreille est un ensemble de cavités creusées dans le rocher ; partie épaisse et dure de l’os temporal. On distingue trois parties de l’oreille : l’oreille externe, l’oreille moyenne et l’oreille interne [1]. Figure 2: Coupe schématique des composantes de l’oreille. 

L’oreille externe

 L’oreille externe comprend deux parties : le pavillon et le conduit auditif externe (CAE).  Le pavillon, encore appelé l’auricule de l’oreille, est la partie externe et visible de l’oreille. Il est principalement constitué d’un cartilage flexible, élastique et recouvert sur ses deux faces par la peau. Seule la partie inférieure, ou lobule de l’oreille, est privée de cartilage. Haut Dedans 8 Le pavillon possède de nombreuses irrégularités de surface qui sont : l’hélix, l’anthélix, le tragus et la conque. Trois nerfs innervent le pavillon : une branche du plexus cervical supérieur, le nerf auriculo-temporal et le rameau sensitif du nerf facial.  Le conduit auditif externe ou le méat acoustique externe Il peut être assimilé à un diverticule cutané creusé dans l’os temporal et qui s’étend du fond de la conque à la membrane tympanique qu’il tapisse. Il présente deux courbures physiologiques : une postéro-antérieure et une supéroinférieure. Sa longueur est en moyenne de 25 mm. Le CAE se divise en deux parties : – Le conduit fibro-cartilagineux (le tiers externe) : il forme la région du méat et se caractérise par la présence de poils et de glandes sudoripares appelées glandes cérumineuses. – le conduit osseux (les 2/3 internes). Il est très aminci, sans annexes cutanées. Le conduit est innervé par un rameau du nerf facial dans sa partie externe, par un rameau du nerf vague et par une petite branche du nerf auriculo-temporal pour le reste.

 L’oreille moyenne

L’oreille moyenne se compose de plusieurs structures principales : le tympan, la caisse du tympan, les osselets et les deux fenêtres. La mastoïde et la trompe d’Eustache sont considérées comme des annexes de l’oreille moyenne.  Le tympan (figure 3) C’est une fine membrane, de couleur gris perle, d’environ 1 cm2 de surface qui ferme l’oreille externe en dedans. Il est légèrement creusé en entonnoir autour du manche du marteau et est fixé à l’os sur la plus grande partie de sa circonférence par une zone plus épaisse, l’annulus. Il se divise en deux parties principales : la pars tensa (90 % de la surface) et la pars flaccida ou membrane de Shrapnell (10% de la surface). 9 Figure 3: Vue otoscopique du tympan droit [7].  La caisse du tympan La cavité de l’oreille moyenne, ou caisse du tympan, est une cavité remplie d’air qui a la forme d’un cube irrégulier et déformé dont le tympan constitue une face. Elle renferme, en son centre, trois osselets : le marteau, l’enclume et l’étrier. Elle se divise en trois parties principales : en haut l’attique (appelé aussi épitympan), au milieu l’atrium (appelé aussi mésotympan), et en bas l’hypotympan.  Les osselets (figure 4) Ils sont au nombre de trois et sont maintenus ensemble par des articulations et des ligaments. – le marteau : il est le plus long et mesure entre 7 et 9 mm. C’est le seul osselet nettement visible en regardant dans l’oreille car il est inclus dans le tympan par sa longue apophyse (manche du marteau). Sa tête s’articule au niveau du corps du deuxième osselet ; Avant Haut 10 – l’enclume : possède une longue apophyse en contact avec le troisième osselet ; – l’étrier : se compose d’une tête en contact avec l’extrémité de la longue apophyse de l’enclume, de deux branches et d’une base de forme sphéricoovale, nommée platine. Les deux fenêtres permettent à la caisse du tympan de communiquer avec l’oreille interne. La première, la fenêtre ovale ou fenêtre vestibulaire, dans laquelle se loge la platine de l’étrier, fait le lien entre la chaîne ossiculaire et la rampe vestibulaire de la cochlée. La deuxième, la fenêtre ronde ou fenêtre cochléaire, fait le lien entre la rampe tympanique de l’oreille interne et la caisse du tympan. Figure 4 : osselets articulés. Vue médiale [7].  La mastoïde C’est l’ensemble des cellules aériennes creusées à l’intérieur de la portion mastoïdienne de l’os temporal.  La trompe d’Eustache (TE), ou trompe auditive, est un mince conduit fibro-cartilagineux et osseux. Elle relie l’oreille moyenne (par le récessus tympanique du protympanum) au rhinopharynx (par l’ostium pharyngien). Deux 11 muscles principaux, le tenseur du voile du palais et l’élévateur du voile du palais, forment une boutonnière fonctionnelle servant à ouvrir et à fermer la trompe auditive. Elle assure l’équipression dans l’oreille moyenne. 

L’oreille interne 

 L’oreille interne ou labyrinthe est située dans le rocher et se compose de plusieurs parties principales : la cochlée, le vestibule avec l’utricule et le saccule, les trois canaux semi-circulaires, les deux aqueducs et le nerf auditif (composé du nerf cochléaire et des deux nerfs vestibulaires). L’oreille interne communique avec l’intérieur du crâne par le conduit auditif interne. Elle est constituée de deux parties structurelles : une partie osseuse “dure” de protection, appelée le labyrinthe osseux, et une partie “molle”, sensorielle, appelée le labyrinthe membraneux.  La cochlée ou le limaçon, constitue le labyrinthe antérieur. Elle a la forme d’une coquille d’escargot et possède deux spires et demie. Le noyau central de la cochlée s’appelle le modiolus. L’intérieur de la spire est un tuyau se divisant en trois tubes : le canal cochléaire contenant l’organe de Corti et de l’endolymphe, la rampe vestibulaire et la rampe tympanique. L’organe de Corti repose sur la membrane basilaire et contient les structures sensorielles de l’audition.  Le vestibule est la partie médiane de l’organe de l’équilibre. Il est intercalé entre le conduit auditif interne et la caisse du tympan, et relie les trois canaux semi-circulaires à la cochlée. Le vestibule se compose de l’utricule et du saccule qui contiennent des structures sensorielles dans des zones appelées macules.  Les canaux semi-circulaires, au nombre de trois, constituent des tubes creux en forme de boucle incomplète dans les trois plans de l’espace. Ils portent le nom de canal latéral, canal supérieur et canal postérieur. Ils sont ouverts dans le vestibule par leurs deux extrémités, dont une est dilatée pour contenir la structure sensorielle de l’équilibre, appelée ampoule. 12  Le conduit auditif interne. Il est localisé en profondeur des canaux semicirculaires et contient le nerf facial et le nerf auditif. 

 Physiologie 

L’oreille est un organe neurosensoriel à double fonction : il assure l’audition et joue un rôle très important dans l’équilibre.  Audition Le son capté par le pavillon fait vibrer le tympan et les osselets, l’impédance du système peut être modifiée par le jeu des muscles, la pression des ondes sonores est multipliée par 20 (rapport des surfaces tympan/étrier), les vibrations acoustiques se transmettent à la périlymphe par l’intermédiaire de la platine de l’étrier, le liquide incompressible vient s’amortir sur la fenêtre ronde.  Equilibre L’utricule, le saccule et les canaux semi-circulaires constituent l’appareil récepteur de l’équilibration. Les canaux semi-circulaires débouchent dans l’utricule par leurs extrémités renflées appelées ampoules contenant les crêtes ampullaires. Ces dernières sont activées par les mouvements de rotation de la tête, donc par des rotations angulaires : ce sont des accéléromètres. L’utricule et le saccule contiennent les organes maculaires couverts par des concrétions calcaires appelées otolithes. Elles sont activées par les accélérations linéaires (orientées en avant ou en arrière de la tête). Les récepteurs vestibulaires sont en relation avec les fibres afférentes du nerf vestibulaire qui projettent sur les noyaux vestibulaires situés à la jonction du bulbe et du pont. Ces noyaux vestibulaires, en connexion avec le cervelet, la substance réticulée et le cortex pariétal, jouent un rôle primordial dans l’équilibration. 

LES CAVITES NASALES

 Anatomie 

Ce sont deux cavités situées au milieu du massif facial, protégées en avant par la pyramide nasale et divisées en deux moitiés par le septum.

 Septum nasal Il comprend une portion antérieure cartilagineuse qui repose sur le plancher nasal correspondant au maxillaire, une portion postérieure formée en haut par la lame verticale de l’ethmoïde, et en bas par le vomer. Figure 5: Coupe sagittale passant par le septum nasal 

Paroi latérale 

La paroi latérale des fosses nasales peut se diviser schématiquement en deux: sa partie inférieure est maxillaire, sa partie supérieure est ethmoïdale. Trois reliefs sont visibles sur sa surface: les cornets inférieur, moyen et supérieur. 

Cornets 

Cornet inférieur C’est un os indépendant dont l’encrage se fait sur le maxillaire. Il présente un processus maxillaire dans sa partie postérieure qui s’attache sur la partie basse de la cloison inter-sinuso-nasale.  Cornets moyen et supérieur Ils appartiennent à la portion libre de la lame des cornets qui s’articule avec l’os frontal dans sa partie supérieure. La portion visible des deux cornets est une lame osseuse fine et convexe. Ils ont également une attache latérale sur la paroi orbitaire ethmoïdale : La racine cloisonnante : – La racine cloisonnante du cornet moyen sépare l’ethmoïde en deux territoires antérieur et postérieur ; – La racine cloisonnante du cornet supérieur subdivise l’ethmoïde postérieur.

 Méats

 Ils correspondent à l’espace situé entre la face latérale et le cornet adjacent.  Méat inférieur C’est un espace limité en bas par le plancher de la cavité nasale, en dehors par la paroi latérale et en dedans par la face latérale du cornet inférieur. Dans ce méat se situe la terminaison du conduit lacrymo-nasal.  Méat moyen C’est à cet endroit que se situe la zone du carrefour ostio-méatal qui est la zone stratégique de drainage de toutes les cavités pneumatiques antérieures : sinus frontal via le canal naso-frontal, sinus maxillaire via son canal ostial limité en dedans par le processus unciforme et les cellules ethmoïdales antérieures. La dépression entre le processus unciforme et la bulle ethmoïdale est appelée gouttière uncibullaire. Dans le méat moyen, plusieurs orifices sont visibles : l’ostium maxillaire et « l’étoile des gouttières » ou rond-point bullaire. 15  Méat supérieur Situé sous le cornet supérieur, c’est le lieu de drainage des cellules ethmoïdales postérieures. 

Physiologie 

 Les cavités nasales remplissent plusieurs fonctions :  La fonction sécrétoire : Le mucus forme un tapis roulant propulsé par les cils.  La fonction ciliaire : Les cils propulsent le mucus à 5 mm/min, leurs battements sont périodiques: 8 à 12 battements par seconde.  La fonction d’épuration et de défense contre les infections : Les particules inhalées sont engluées dans le mucus et sont transportées vers le pharynx grâce à l’activité ciliaire.  La fonction respiratoire : Le courant d’air passe essentiellement au niveau du méat moyen et ventile aussi les sinus et l’oreille moyenne (par la trompe d’Eustache). L’air est réchauffé et humidifié par la congestion des espaces caverneux qui rétrécit la filière et ralentit le flux aérien. Les modifications alternatives de la perméabilité nasale constituent le « cycle nasal ».  La fonction phonatoire : Les fosses nasales forment une caisse de résonance dans l’émission des consonnes nasales.  La fonction olfactive : La perception olfactive dépend : – du débit ventilatoire dans la fente olfactive qui est constant (15% du flux aérien nasal), elle peut se faire à l’expiration et elle augmente au flairage ; – de la concentration des molécules odorantes dans l’air ; 16 – de la solubilité des molécules dans le mucus. Les cellules neurosensorielles, disposées en plusieurs couches dans l’épithélium olfactif (situé à la partie supérieure de la cloison nasale, cornet supérieur et lame criblée), sont très sensibles mais peu spécifiques. Les informations se projettent sur un petit nombre de glomérules spécifiques dans le bulbe olfactif. Le traitement central de ce message olfactif est double: cognitif et affectif. 

LES CAVITES SINUSIENNES 

Anatomie  Ces sont des cavités pneumatiques creusées dans les os de la face, en communication avec la cavité nasale et tapissées par une muqueuse respiratoire. On décrit de chaque côté 4 sinus : Ethmoïdal, frontal, maxillaire et sphénoïdal. Figure 6: Région nasale en coupe frontale [

 Le sinus maxillaire

C’est la plus volumineuse des cavités sinusiennes. Le sinus maxillaire a la forme d’une pyramide quadrangulaire avec une paroi supérieure orbitaire, sa paroi postérieure entre en rapport avec la fosse infra-temporale et son plancher a pour rapport principal l’arcade dentaire. 

. Le sinus ethmoïdal

Cette structure est la plus complexe à comprendre en raison des nombreuses structures le constituant. La paroi latérale est formée par l’os lacrymal et la lame orbitaire du labyrinthe ethmoïdal (lame papyracée), la face médiale est constituée par la lame des cornets, pour chacun d’entre eux, on décrit une racine antérieure, une racine postérieure dite cloisonnante et une portion libre, la portion inférieure rejoint l’os maxillaire en avant et les os palatin et sphénoïdal en arrière, la paroi postérieure entre en rapport avec la partie horizontale de l’os frontal. 

 Les sinus frontaux

Il s’agit de deux cavités pneumatiques asymétriques : – Développées dans l’épaisseur de l’os frontal, à la jonction de l’écaille et de la partie horizontale, séparées l’une de l’autre par une cloison ; – Annexées aux cavités nasales. Chaque sinus frontal communique avec la cavité nasale correspondante par le canal naso-frontal.

 Les sinus sphénoïdaux

Ce sont deux cavités pneumatiques asymétriques : – Situées au centre du massif crânio-facial ; – Développées dans le corps du sphénoïde, séparées l’une de l’autre par une mince cloison ; – Annexées aux cavités nasales. Chaque sinus s’ouvre dans la paroi postéro-supérieure de la cavité nasale correspondante.