BILAN DES ACTIVITES DU SERVICE DE
REANIMATION

Soins infirmiers

 Les soins infirmiers sont du domaine soit du rôle sur prescription médicale soit du rôle propre de base de surveillance, d’entretien d’hygiène, de la sécurité, du confort du malade, de l’alimentation et de l’éducation. Les soins sont directs par exemple les relevés de constantes, les prélèvements, la nutrition parentérale ou entérale, l’administration de médicaments; ou indirects la préparation du lit du malade, le nettoyage du matériel contaminé, le réapprovisionnement en matériel et produits, le bilan des entrées et des sorties, les transmissions écrites et orales, la gestion du dossier et du registre. L’évaluation clinique permanente de la thérapeutique composante de la surveillance du malade doit être constante et conduit les réaménagements de la prescription selon les pathologies et l’évolution clinique du patient. Tout médicament peut développer des effets imprévisibles ou non souhaités plus ou moins graves. La répartition des tâches en fonction du type de qualification du personnel doit aboutir à une action collective cohérente. Les actes délégués par les chefs d’équipe doivent être contrôlés. Le ratio malade soignant est fonction de la prise en charge de travail et va de 1 à 3 infirmiers selon les références françaises ou européennes [1]. Les indicateurs cibles servant d’alerte sont : les escarres, les infections, nosocomiales, les accidents iatrogènes, les indices de gravités, les scores de défaillance viscérale, la mortalité et les indices d’activité comme les ponts oméga ou le prn-réa autrement dit le programme de recherche en nursing en réanimation. Les soins doivent être prodigués dans le respect de la vie humaine, de la personne humaine, de sa dignité.

Outil de mesure de la charge de travail

 La mesure de la charge de soins permet de déterminer le nombre de soignants dans le service de réanimation. Le degré de sophistication des ressources utilisées pour surveiller et maintenir en vie les patients de réanimation a pu être proposé comme moyen pour prédire la mortalité. Les scores de charge en soins le système Therapeutic Intervention Scoring System (TISS)[9] et le système oméga [10], destinés à la mesure de l’activité des services de réanimation donnent aussi un aperçu indirect de la gravité. Le Therapeutic Intervention Scoring System(TISS) est un indicateur de gravité fondé sur la densité de soins techniques et infirmiers permettant d’estimer la charge en 11 soins et donc l’activité du personnel soignant [1]. Le total des points TISS devrait décroître lorsque l’état du patient s’améliore. Inversement, on peut postuler que si le total des points TISS augmente, la charge en soins délivrés augmente en relation avec une détérioration de l’état du patient [14]. Le TISS à lui seul peut permettre d’évaluer le besoin en personnel pour une charge en soins délivrés de même que l’indice de gravité simplifié, IGS. [1] Ainsi : – un IGS entre 5 et 10 suggère 1 infirmier pour 4 malades; – un IGS entre 10 et 15 suggère 1 infirmier pour 2,5 malades; – un IGS entre 15 et 20 suggère 1 infirmier pour 1 malade. Dans les services de réanimation la tendance suivante est notée : un tiers des malades a un indice inférieur à 10, un tiers entre 10 et 15 et le dernier tiers plus de 15 [1]. La charge de travail, déterminée par score oméga dans sa version 1990, est fondée sur le recensement pendant toute la durée de séjour du patient de 47 actes thérapeutiques, dont la pondération varie de 1 à 10 points oméga, répartis en 3 catégories [20]. Ce score assez simple à recueillir est calculé en fin de séjour. Le champ oméga est caractérisé par un score d’activité élaboré par la commission d’évaluation de la société de réanimation de langue française à la demande de la direction des hôpitaux de France. L’oméga total est fortement corrélé avec le PRN-REA total [10]. Un autre indicateur nommé PRN-REA dans sa version de1987 retient qu’un point équivaut à des minutes de travail et que le nombre de soignants nécessaire par jour est la résultante du rapport entre le nombre de points multiplié par cinq sur quatre cent quarante-neuf. Le PRN-REA signifie programme de recherche en nursing appliqué à la réanimation et est un indicateur canadien d’évaluation de la charge en soins infirmiers en réanimation [1,11]. Dans les services où le PRNREA ne peut être valablement recueilli, il est possible de lui substituer le score oméga. D’autres scores peuvent aussi être cités comme le SIIPS qui signifie soins infirmiers individualisés pour la personne soignée et le (TISS) est Therapeutic Intervention Scoring System. Les indicateurs qualitatifs de sévérité sont les complications ou défaillances d’organe graves et les infections nosocomiales [1]. 12 Les évènements sentinelles graves sont les décès, les infections nosocomiales, les plaintes des patients par rapport à l’accessibilité aux soins, à la continuité des soins, au défaut de communication du personnel à l’égard du malade et de son entourage et à la qualité des techniques de soins [1]. Comme indicateurs de résultats peuvent être appréciés : – le taux de réadmission en 30 jours; – la relation coût des soins et résultat final; – la mortalité après réajustement sur la sévérité initiale des patients 

Outils de l’organisation 

 Ils sont constitués par les systèmes d’information et de formation. Le dossier du patient est un support qui permet l’analyse de l’adéquation entre soins prévus et soins réalisés lors de l’évaluation des soins. L’organisation de ce dossier comporte deux champs d’actions à savoir son contenu et son archivage, informatique au mieux. Il doit contenir les données de l’examen clinique, les résultats des examens paracliniques, le résumé d’hospitalisation, les indices de gravité et de charge de soins. L’archivage centralisé et informatisé d’un établissement de santé réduit les coûts de fonctionnement et simplifie la gestion administrative. Le dossier médical doit être actualisé, nominatif, mentionner les événements nouveaux et les décisions d’arrêt de soins. Ces informations contenues dans le dossier de soins sont reconnues comme ayant une valeur probante. L’accès direct au dossier n’est pas permis aux personnes rendant visite au malade. Le dossier de soins comporte des informations administratives et médicales. Une feuille de liaison est faite en guise de synthèse de la situation du jour afin d’assurer un relais interservices et un suivi individualisé du patient. Une politique de sécurité du travail doit être mise en place dans ses différentes composantes. Les consignes de sécurité concernent le personnel par exemple en cas d’exposition accidentelle au sang, et les patients en cas d’accidents iatrogènes, d’incendie, d’inondation, de coupure électrique avec défaillance du groupe électrogène, de vols, d’intrusions, de plan orsec, de procédures de réquisition, de matériovigilances, d’hémovigilance, de pharmacovigilance. La sécurité et la confidentialité des données informatiques sont des éléments codifiés mais simplifiés pour ne pas alourdir la charge de travail des soignants. Le rapport d’activité périodique précise le niveau de prestation du service mais également la gestion du personnel (taux d’absentéisme, nombre d’accident de travail, jours de formation et thèmes, la rotation du personnel). Les supports de communication : affichage note de service, personne référent, comptes rendus des informations suivies et des réunions d’équipe. Des documents techniques et professionnels nécessaires aux soins doivent être disponibles. Quatre éléments semblent les clefs d’une bonne organisation : la prise en compte de la spécificité de la réanimation, le respect de l’éthique, les supports écrits des modalités d’organisation et l’évaluation de cette organisation . Une des caractéristiques des services de réanimation est qu’ils ne peuvent programmer toutes leurs entrées ou admissions. Cela expose à des variations de la demande de soins mais aussi du personnel nécessaire pour les accomplir. La variation peut atteindre vingt-quatre pour cent pour deux écarts type autour de la moyenne. Les périodes de surcharge favorisent les indices techniques et une recrudescence des infections nosocomiales tandis que celles plus calmes peuvent être mises à profit pour ranger le matériel, désinfecter les locaux et assurer la formation permanente du personnel. L’image que donne un service de réanimation à un regard extérieur est souvent celle d’un lieu clos ou règnent une activité intense et une pression psychologique permanente. L’aménagement du temps de travail tient compte des nécessités du service en terme de sécurité, c’est-à-dire de la continuité du service du jour comme de nuit, sur toute l’année, du type des tâches à réaliser et des congés, du temps de travail hebdomadaire de jour et de nuit. L’absentéisme augmente avec des horaires de travail inadaptés, le manque de formation initiale, la pénibilité du poste, le manque de reconnaissance, les mauvaises relations dans l’équipe. L’espace de travail doit être aménagé de façon à permettre une surveillance continue avec visualisation des malades depuis un stockage de matériel d’urgence, une bonne circulation dans les unités. Des cycles réguliers de nettoyage et de décontamination avec contrôle bactériologique si nécessaire doivent être faits. Le cadre infirmier évalue les consommations, analyse la rotation du matériel, contrôle les commandes de produits et de matériel en toute connaissance des délais de livraison pour éviter les ruptures de stock. Le choix du matériel doit répondre aux exigences de prévention des maladies infectieuses professionnelles. Les hépatites C et B, la tuberculose et les infections par le VIH. L’activité d’un service de réanimation est faite d’événements répétitifs et graves ou l’urgence et l’enjeu vital mobilisent complètement les énergies. L’analyse de l’impact psychologique du stress et sa gestion sont nécessaires. Les lits doivent être de hauteur variable et permettre différentes positions d’inclinaison. Les procédures de soins doivent tenir compte des nécessites de la chronologie des soins, des plus propres vers les plus contaminés. Les infections nosocomiales sont le risque majeur des hospitalisations en réanimation .