Bases anatomiques de l’utérus gravide

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BASES ANATOMIQUES DE L’UTERUS GRAVIDE

Le segment inférieur

L’utérus gravide mesure, à terme, entre 30 et 33 cm de long. Mais plus encore que cette augmentation, c’est la formation du segment inférieur qui bouleverse l’anatomie de la région (2). Lacomme disait : « le segment inférieur n’est pas une entité anatomique définie » car de forme et de taille variables, il se constitue à partir du 6ème mois chez une primipare et beaucoup plus tard chez une multipare. Le segment inférieur, qui se développe aux dépens de l’isthme et de la partie supérieure du col utérin, correspond à la partie amincie comprise entre le col et le corps utérin (3). Sa constitution est due à la résultante R de la force de dilatation (Fd) et de la force d’ascension (Fa) induite par la tension des parois utérines, entraînant la dilatation isthmique et un amincissement de cette région (3) (fig. 1). La force de dilatation est une conséquence de la pression intra-ovulaire, majorée par les contractions utérines. Une pression optimale est réalisée au mieux par une présentation céphalique bien fléchie. A ce niveau, on ne trouve pas de couche plexiforme. Le segment inférieur est formé en majeure partie de fibres arciformes à direction transversale et à concavité orientée vers le haut. La minceur du segment, sa faible vascularisation en font une région de choix pour l’incision de l’utérus dans les césariennes .D’autre part, sa richesse en éléments conjonctifs favorise la cicatrisation.

Rapports péritonéaux

En dehors de la grossesse, le péritoine pelvien est solidaire de la face supérieure de la vessie, du corps utérin et de la face antérieure du rectum dont il moule les reliefs. Au cours des six premiers mois, l’accroissement de volume de la cavité utérine se fait exclusivement aux dépens du corps utérin, les rapports ne sont pas modifiés. Au cours du troisième trimestre de la grossesse, la distension isthmique déplace vers le haut le repli vésico-utérin (fig. 2). Le péritoine recouvre la plus grande partie du segment inférieur et est facilement décollable.
Au cours du travail, le cul-de-sac vésico-utérin accentue encore son ascension et la moitié inférieure du segment inférieur est alors en rapport avec la face postérieure de la vessie dont elle reste d’ailleurs facilement clivable (fig. 3). C’est la connaissance anatomique de ces modifications qui a permis la technique de la césarienne segmentaire, possible dès la formation du segment inférieur.

Rapports antérieurs

L’ascension de la vessie n’est pas due seulement aux variations topographiques du péritoine. Lors de l’ampliation vésicale, la face supérieure de cet organe ne peut trouver place qu’au-dessus du pubis et la face antérieure du segment inférieur répond sur presque sa totalité à la face postérieure de la vessie, le cul-de-sac vésico-utérin étant peu profond. La présence d’une sonde vésicale est une nécessité de sécurité lors de l’abord chirurgical de la cavité péritonéale. L’ascension vésicale s’accompagne d’une élongation de l’urètre.

Rapports latéraux

Le dôme vaginal distendu en fin de grossesse se rapproche de l’uretère et entre en contact avec celui-ci sur toute sa face latérale. L’uretère, solidement fixé à la paroi vésicale, ne contracte avec le vagin que des rapports de contiguïté. Le point de rencontre de l’artère utérine et du muscle utérin se trouve ascensionné et se déplace latéralement. Le trajet artériel devient donc externe par rapport à l’uretère (fig. 4a) (fig.4b). En fin de grossesse, et au cours du travail, l’origine de la branche cervicovaginale de l’artère utérine et son point de pénétration isthmique remontent encore, de telle façon que cette artère perd tout contact avec l’uretère. Le degré d’expansion du segment inférieur modifie donc les rapports : – l’accroissement du diamètre du canal utéro-vaginal le met en rapport étroit avec l’uretère, mais sans aucune adhérence – .

RAPPELS THEORIQUES SUR LA CESARIENNE

Définition
Le nom de césarienne dérive du mot latin caedare qui veut dire couper. On désigne sous le terme de « césarienne » la réalisation d’un accouchement artificiel après ouverture chirurgicale de l’utérus. La césarienne est presque toujours faite par voie abdominale, la voie vaginale étant rare de nos jours.
Historique
L’origine de la césarienne remonte à l’Antiquité où elle était considérée comme une intervention mythique réservée aux dieux et aux héros naissant par voie abdominale. Au début, la césarienne a été pratiquée uniquement sur femme morte pour extraire l’enfant dans le but de le baptiser (conciles de Venise en 1280). Il a fallu attendre le XVIème siècle pour que Jacob Nüfer tente et réussisse la première césarienne sur sa propre femme avec femme et enfant vivants. Mais la description de cette intervention laisse penser qu’il s’agit d’une grossesse abdominale libérée sans incision utérine. Baudelocque (1746 – 1810) pratiquait la césarienne par laparotomie médiane. Le refus de suturer l’utérus, considéré comme « l’ouvrage de la seule nature », l’absence totale d’asepsie et la spoliation sanguine entraînaient une mortalité très sévère (50 à 80%). La première suture utérine fut réalisée par Lebas en 1769 au fil de soie. Le premier à réaliser la suture du péritoine viscéral fut l’Américain Engnam. En 1882, deux auteurs allemands, Kehrer et Sänger, ont préconisé une « bonne suture utérine » systématique. Kehrer conseilla de pratiquer l’hystérotomie au niveau de la partie inférieure de l’utérus, constatant que cette dernière était plus mince et moins vascularisée. En 1907, Frank imagina d’inciser l’utérus par le segment inférieur et de péritoniser la cicatrice d’hystérotomie à l’aide du péritoine préalablement décollé.