Bactériémies en réanimation

L’infection nosocomiale (IN) en réanimation se définit comme une infection contractée dans un service de réanimation, alors qu’elle n’était ni présente, ni en incubation à l’admission. Un délai d’au moins 48 heures entre l’admission et l’état infectieux est retenu. [1] L’incidence globale des IN dans les unités des soins intensifs est de 6,9 à 19,9 % des patients hospitalisés [2] et varie grandement d’un secteur hospitalier à l’autre aussi bien par sa fréquence que par sa localisation. Au Maroc la lutte contre ces infections a commencé à susciter l’intérêt au cours de ces dernières années et certains hôpitaux ont développé leur propre programme [3]. Ainsi, une première enquête nationale sur les infections nosocomiales a été menée en 1994 et a révélé un taux de prévalence de 14 % [4]. Parmi les infections nosocomiales, les bactériémies acquises en réanimation constituent la deuxième infection la plus fréquente en réanimation derrière les pneumopathies acquises sous ventilation mécanique [5-7].Ce sont des infections dont le profil bactériologique a beaucoup varié ces dernières années. L’émergence de souches multirésistantes dans les services de réanimation, et les difficultés thérapeutiques qui en découlent, participent à l’aggravation du pronostic de ces infections [2].

DEFINITION DES ETATS INFECTIEUX

Le terme sepsis correspond à une entité clinico-biologique complexe, dont les limites sont floues, mais permet grâce, à des définitions consensuelles, d’étudier diverses formes d’infections selon leurs retentissements systémiques et leurs gravitées [8].
◆ Le syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) se définit par l’activation non spécifique de la réponse inflammatoire de l’organisme en réponse à une multitude d’agression. Avec présence au moins de deux des manifestations suivantes :
➤ Une température supérieure à 38 °C, ou inférieure à 36°C.
➤ Une fréquence cardiaque supérieure à 90 battements/min.
➤ Une fréquence respiratoire supérieure à 20 cycles/min ou une hypocapnie inférieur à 32 mm hg.
➤ Un nombre des globules blancs supérieur à 12000/mm³ ou inférieur à 4000/mm³
◆ L’infection : Elle est définie par la présence de micro-organisme dans un ou plusieurs sites anatomiques de l’hôte. La source de l’infection est soit connue (mise en évidence de pathogènes à la culture), soit suspectée par la présence de pus dans un espace clos .
◆ Le sepsis: c’est un SIRS dont la cause déclenchante est une infection. Pour l’affirmer il faut donc prouver l’infection chez un malade qui présente un SIRS.
◆ Le sepsis sévère: il se définit comme un sepsis accompagné par une hypotension (PAS<90 mm Hg ou réduction de moins 40 mm Hg de la PAS habituelle en l’absence d’autre cause d’hypotension), ou hypo perfusion entrainant une dysfonction d’organes :
➤ Acidose lactique
➤ Oligurie
➤ Hypoxie inexpliquée
➤ Coagulopathie
➤ Encéphalopathie aigue
Ces modifications tensionnelles sont rapidement corrigées par un remplissage vasculaire.
◆ Le choc septique: Il se définit comme un sepsis associé à des modifications tensionnelles identiques à celles du collapsus précédemment décrit mais d’allure plus durable malgré un remplissage vasculaire et ne sont corrigées que par l’usage d’agents vasoactifs (Dopamine, Adrénaline, Noradrénaline).
◆ Le syndrome de défaillance multi viscérale (SDMV): il y a dysfonction d’un organe lorsque ce dernier n’est plus capable d’assurer complètement la part d’homéostasie de l’organisme dont il est responsable.

Bactériémies 

Définitions 

La bactériémie est définie par la présence dans le sang de bactéries viables. Elle peut être transitoire, asymptomatique, ou, au contraire s’accompagner de manifestations cliniques majeures [8].

Bactériémie primaire :
Le centre de contrôle des maladies (CDC) définit une bactériémie primaire si le germe pathogène isolé dans l’hémoculture n’est pas impliqué dans l’infection d’un autre site [9]. La bactériémie primaire est retenue si :

Syndrome infectieux, ou frissons ou hypotension et un germe commensal de la peau isolé sur deux hémocultures prélevées à des moments différents et non impliqués dans une autre infection (sauf cathéter).

Bactériémie secondaire
À un foyer, si le micro-organisme isolé dans l’hémoculture est déjà impliqué dans l’infection d’un autre site de l’organisme.

Pseudo bactériémie :
Présence d’une hémoculture positive pour un ou plusieurs germes mais dont la croissance ne reflète pas la réalité clinique : contamination.

Hémoculture positive :
On parle d’hémoculture positive si un ou plusieurs flacons (aérobie, anaérobie ou levures) prélevés au même moment sont positifs. Si deux flacons positifs ont été prélevés au même moment, ils représentent une seule hémoculture positive, alors que s’ils ont été prélevés à des moments différents, ils représentent deux hémocultures positives. Pour que deux hémocultures positives appartiennent au même épisode bactériémique il faut que l’intervalle qui les sépare soit inférieur à 48h, sinon il s’agit de deux épisodes différents [10].

Hémoculture pluri microbienne :
Lorsque plusieurs microorganismes pathogènes ont été isolés dans des hémocultures faisant partie du même épisode bactériémique.

Bactériémie nosocomiale:
Survient 48h après l’hospitalisation, sauf si présence d’une infection connue bactériémique plus de 48h. [10-12].

Diagnostic bactériologique des bactériémies 

Le diagnostic des bactériémies passe par l’isolement du germe responsable de l’infection au niveau du sang. Le sang est un milieu stérile, et par conséquent, toute hémoculture positive, quelqu’en soit le nombre et/ou les germes pathogènes isolés, doit être considérée comme synonyme de l’infection systémique jusqu’à preuve du contraire  .

Prélèvement :

• Conditions préalables et technique du prélèvement
La plupart des bactériémies sont intermittentes. En outre, la culture peut être compromise par la coexistence de substances inhibitrices dans le sang. Les prélèvements doivent donc obéir à certaines règles : [14,16].
➤ Une asepsie rigoureuse,
➤ Faire les prélèvements au moment des pics fébriles (température> 38,5°C) ou en cas d’hypothermie <36°C) ;
➤ Faire les prélèvements le plus tôt possible, dès la suspicion de la bactériémie,
➤ Les faire si possible avant le démarrage de l’antibiothérapie,
➤ Faire trois prélèvements par jour pour augmenter la sensibilité,
➤ La ponction veineuse et la seule méthode fiable. le prélèvement par cathéter augmente le taux de contamination,
➤ Prélever un volume de sang de l’ordre de 10 ml au minimum chez l’adulte afin d’obtenir une dilution à 1/10. Chez l’enfant, ce volume est de 5 ml.