Attitudes thérapeutiques devant les traumatismes du rachis cervical supérieur

Attitudes thérapeutiques devant les traumatismes
du rachis cervical supérieur

 La vertèbre C1 

L’Atlas est la première vertèbre cervicale (C1). Elle ne possède pas de corps vertébral mais seulement deux masses latérales unies par un arc antérieur et un arc postérieur. Les masses latérales présentent chacune deux processus articulaires : • Le processus articulaire supérieur qui reçoit le condyle de l’os occipital, • Le processus articulaire inférieur qui s’articule avec le processus articulaire supérieur (surface articulaire supérieure) de C2. • Sur la face médiale des masses latérales, le ligament transverse est tendu entre les tubercules du ligament transverse droit et gauche. Latéralement à ces masses latérales, se trouvent les foramens alaires (équivalent des foramens transversaires), délimités par les deux racines des processus transverses. Ils laissent passer l’artère vertébrale, qui se coude à sa sortie du foramen en haut. L’atlas s’articule : • En haut avec l’os occipital par ses condyles • En bas avec l’Axis (C2) • A la partie postérieure de l’arc antérieur au niveau de la fossette articulaire de l’odontoïde avec la dent (ou odontoïde) de l’axis, maintenue par le ligament annulaire.

La vertèbre C2

 L’Axis est la deuxième vertèbre cervicale (C2). Elle est composée d’un corps qui se continue sur sa partie supérieure par l’odontoïde (dent de C2). La face antérieure de l’odontoïde est une facette articulaire pour l’arc antérieur de l’atlas. Sur sa face postérieure est un sillon pour le ligament transverse de l’atlas, qui le retient en place. Les pédicules, très courts, se prolongent par des lames droit et gauche dont l’union médiane donne le processus épineux court et bituberculé. Les processus transverses, à l’union des pédicules et des lames, sont percés d’un foramen transversaire. Les surfaces articulaires supérieures sont en rapport avec les processus articulaire inférieures de l’atlas. Les surfaces articulaires inférieures sont en rapport avec les processus articulaires supérieurs de C3. A- Vue supérieure ; B- Vue antérieure ; C- Vue latérale ; D- Vue postérosupérieure Figure 3 : La deuxième vertèbre cervicale : C2 = Axis (8) 

Le rachis cervical supérieur 

Le rachis cervical supérieur est formé par les vertèbres C1 et C2. Ces vertèbres sont unies par des ligaments formant un bloc solide dont le rôle est la stabilité et le maintien en place des différentes pièces osseuses. « Au niveau de la face postéro-latérale nous avons l’artère vertébrale qui va s’unir à son homologue controlatérale pour donner l’artère basilaire et le nerf suboccipital. Haut Gauche Haut Droite Soutenu publiquement par Léandre MOUELE NGUELE  Figure 4 : Le rachis cervical supérieur (9, 10) Plan intermédiaire Plan antérieur Plan postérieur Haut Droite Haut Droite Haut Droite On distingue 3 plans ligamentaires après ablation des processus épineux et d’une partie des lames vertébrale, d’avant en arrière : • Plan antérieur : ligament apical et ligament alaire ; • Plan intermédiaire : ligament cruciforme et ligament atlanto-axoïdien accessoire ; • Plan postérieur : ligament longitudinal postérieur. II.2. Rapports du rachis cervical supérieur 

Rapports avec les éléments vasculo-nerveux 

Le rachis cervical supérieur est en rapport avec les éléments vasculonerveux. Nous pouvons citer : • Dans le canal rachidien se trouve la moelle épinière (jonction bulbomédullaire) ; • Au niveau du foramen intervertébral ou trou de conjugaison émerge la racine nerveuse C1 ; • Dans le foramen transversaire passent les artères et les veines vertébrales droite et gauche ; • En avant des masses latérales de C1, de dedans en dehors se trouvent la carotide interne, le nerf phrénique, la veine jugulaire interne et la carotide externe. 

Rapports avec les éléments musculaires

 Le rachis cervical supérieur est également en rapport avec les muscles, les ligaments et aponévrose dont la plupart se retrouvent dans la région postérieure du cou. Ils permettent la stabilité et le maintien en place des vertèbres. Figure 6 : Rapports avec les éléments musculaires, coupe axiale en passant par C2 (11) 

 Mécanismes lésionnels 

Lésions d’hyper-flexion 

Les traumatismes en hyper-flexion peuvent être directs par impact occipital ou indirects par décélération brutale. L’hyper-flexion induit une force de traction sur les structures postérieures et de compression sur la partie antérieure du rachis (corps vertébraux et disques). 

Lésions d’hyper-extension 

Les traumatismes en hyper-extension peuvent être directs par impact frontal ou indirects par accélération brutale. 

Lésions par compression

 Les traumatismes par compression axiale traduisent une force exercée perpendiculairement aux plateaux vertébraux. Ils surviennent notamment lors d’une chute de grande hauteur sur le vertex. 

Lésions par coup de lapin 

Il s’agit d’un traumatisme indirect par accélération-décélération associant hyper-flexion et hyper-extension. Il concerne les passagers d’un véhicule heurté à l’arrière par un second véhicule. Lors de l’impact, la translation antérieure du tronc entraîne une extension du rachis cervical inférieure et une flexion relative du rachis cervical supérieur.

Classification des lésions rencontrées

Les dislocations occipito-cervicales 

La dislocation occipito-cervicale correspond à une rupture des structures ligamentaires entre l’occiput et le rachis cervical supérieur. Selon la position de la tête par rapport à C1 on distingue trois types de déplacements : • Type I = dislocation antérieure ; • Type II = dislocation axiale ; • Type III = dislocation postérieure. Figure 7 : Classification des dislocations occipito-cervicales 

Classification des fractures de C1 

Il existe deux systèmes de classification des fractures vertébrales C1.

Classification de Jefferson

Jefferson a proposé une classification des fractures de C1 en 1927 (14-16). Cette classification proposait 4 types de fractures : • Type I = fracture de l’arc postérieur seulement ; Haut Arrière • Type II = fracture de l’arc antérieur uniquement ; • Type III = Fracture des arcs antérieure et postérieure = fracture de Jefferson ; • Type IV = fracture de la ou des masses latérales de C1. Figure 8 : Classification de Jefferson et mécanisme correspondant (17) Type I Type II Type III Type IV Avant Droite 

Classification des fractures de C2 

Classification d’Anderson et Alonzo (Fracture de l’odontoïde) 

En 1974, Anderson et Alonzo ont identifié trois types de fractures de l’odontoïde selon la situation anatomique du trait de fracture (5, 18) : • Type I = Une avulsion oblique de la pointe ; • Type II = fracture à la base de tanières dans un plan transversal ; • Type III = La fracture s’étend dans le corps de C2 et est considérée comme instable. Figure 9 : Classification d’Anderson et Alonzo 

 Classification de Roy-Camille 

En 1980, Roy-Camille propose une classification en fonction de l’orientation du trait de fracture (5). Cette classification est surtout appliquée pour les fractures type II de la classification d’Anderson et Alonzo. Il définit : • Fracture HTAL : Trait horizontal ; • Fracture OBAR : Trait oblique en bas et en arrière ; • Fracture OBAV : Trait oblique en bas et en avant..