ASTHENIE CHRONIQUE et DEPRESSION MASQUEE

Patiente africaine toujours souriante, qui avait déjà consulté il y a 1 semaine pour asthénie et douleurs basithoraciques atypiques. Cette patiente a déjà un médecin traitant à Garges-les Gonesse près de chez elle, mais apprécie consulter ici car « c’est proche de son travail ».

Ces douleurs durent en fait depuis longtemps, elles ont déjà été explorées à l’Hôpital de Saint Denis mais rien n’a été trouvé d’après elle. Elle présente juste une hypertension traitée, et pas d’antécédent ni facteur de risque cardiovasculaire autre ni thrombo-embolique. Mon collègue ancien interne de niveau 1 lui avait déjà prescrit une radio de contrôle qui n’avait rien montré de particulier. L’examen était strictement normal.

La dernière fois, je lui avais prescrit un arrêt de travail et des sérologies EBV/CMV/VIH devant une légère lymphocytose et l’asthénie chronique. Elles sont négatives. La patiente semblait satisfaite et était sortie contente, même si le lui ai dit qu’il fallait qu’elle choisisse son médecin traitant car on ne pouvait pas continuer à se télescoper, et que l’autre médecin possédait la totalité du dossier.

Elle revient toujours aussi souriante, pour les mêmes symptômes. Je suis désemparée (j’aurais lâchement préféré qu’elle retourne voir son médecin référent!). Je lui explique que tout a été déjà fait et que je ne vois pas ce qu’on peut faire de plus. Elle semble déçue et me dit qu’il faudrait bien trouver autre chose, un scanner, une IRM? Qu’allait-t-elle faire vu qu’elle est épuisée? Pourquoi est-elle fatiguée? Persuadée qu’elle souhaite un arrêt de travail, je lui avoue que je ne peux pas prescrire d’arrêt de travail « comme ca », d’autant que je ne suis pas son médecin traitant comme je lui ai dit la dernière fois.

Puis, je ne sais pas pourquoi, je lui demande: « Vous ne seriez pas un peu triste par hasard? »

Elle perd son sourire, se met à pleurer et me répond « si » très franchement, comme soulagée qu’on lui pose la question. Elle me confie être très inquiète pour son avenir et sa retraite misérable, vivant seule au domicile, sans mari, avec sa fille qu’elle ne veut pas alarmer, se réveille la nuit avec des angoisses depuis plusieurs mois. Elle n’en a pas parlé à son médecin car il ne lui a pas posé la question et appréhendait sa réaction. Elle pleure souvent, et les bonheurs de la vie sont toujours présents mais moins intenses.

Je conclus à une dépression légère selon les critères DSM IV, lui propose une psychothérapie et décide avec elle d’un traitement antidépresseur, car elle souhaitait quelque chose qui « la remette sur pied ». Je lui explique que le traitement dure plusieurs mois mais que ca ne veut pas dire qu’elle est « très malade » ou qu’elle sera « dépendante du traitement à vie », comme en ont peur la plupart des patients.

Avec son accord, je rédige une lettre pour son médecin lui expliquant le contexte, le traitement et j’incite la patiente à se faire suivre par lui.

Elle semble soulagée et me confie que « ca fait du bien que ca sorte »

Questions:

Consultation très difficile car la patiente présentait une façade de malade « organique » très souriante. Difficile aussi de savoir si on n’est pas trop suggestif sur la « tristesse ». Les pleurs de cette patiente, le soulagement après discussion et les éléments organiques tels que les réveils nocturnes m’ont confortée dans l’idée d’un véritable épisode dépressif et non d’une personnalité fragile.

Est-ce qu’une dépression légère justifie un traitement d’emblée par antidépresseurs?

D’après la HAS: « En cas d’épisode dépressif léger, une psychothérapie est proposée en première intention, en fonction de l’accessibilité de ce type de traitement et des préférences du patient sinon les antidépresseurs peuvent être proposés ». Ce genre de phrase n’est pas très clair: qu’entend on par accessibilité à une psychothérapie? Comment le patient peut-il savoir mieux que nous ce qui va le traiter?

Est ce que c’était à moi d’instaurer le traitement?

J’ai fait le diagnostic, mais le degré d’urgence d’instauration du traitement était faible car on ne notait aucun signe de gravité ou de risque suicidaire. Par ailleurs, je me suis trouvée un peu traitre d’outrepasser le suivi et le rôle du véritable médecin généraliste, mais la patiente m’avait mis dans cette situation. Peut-on faire le diagnostic et laisser sortir une patiente dépressive sans traitement même si le risque suicidaire est minime?

Heureusement la patiente a accepté que je tienne le médecin au courant, ce qui m’a permis de formuler ma lettre en reconnaissant son statut de médecin traitant mais dans l’obligation de réagir à la demande de la patiente. J’espère qu’il ne trouvera pas trop présomptueux de shunter son rôle de référent. (ou de prescrire un traitement auquel il a peut-être pensé lui même?)

Comment répondre à un symptôme que l’on pense psychosomatique? Faut-il répondre par des examens complémentaires jusqu’à épuisement des ressources?

La réponse est probablement dans le degré d’expérience (ou de patientélisme du médecin).

Source:

Recommandation HAS; « Prise en charge par le médecin généraliste en ambulatoire d’un épisode dépressif isolé chez l’adulte »

Semaine du 28/06 au 2/07

C Joseph 10 jours: EXAMEN DU NOURRISSON

Enfant né il y a 10 jours que les parents amènent pour quelques questions et pour l’examen du 9e jour. Premier enfant, né par forceps, 3800g 54cm, pas de problème périnatal.

L’enfant pèse 4100g. La gesticulation est normale, il réagit aux bruits, les pouls sont perçus, le rachis est normal, les testicules en place. Le cordon est tombé. Il est nourri par allaitement artificiel.Les parents nous posent quelques questions:

Il a parfois des sécrétions oculaires: Possible conjonctivite, utiliser la collyre de la maternité à la rifamycine. En fait l’enfant sera mis sous TOBREX° par la suite et adressé à un ophtalmo en l’absence d’amélioration sous rifamycine.

A quel age peut-on l’emmener en avion? Le principal problème est la pression dans les oreilles: proposer régulièrement quelque chose à avaler.Il mange trop! Le laisser manger à sa faim, ne pas faire de restriction.

Comment va s’organiser le suivi médical?

Les examens obligatoires sont : 1e semaine (fait à la maternité, avec les tests de Guthrie, TSH, 17OH progestérone, trypsine immunoréactive, électrophorèse Hb…) 9 mois et 24 mois: vérifications du statut vaccinal, enquête alimentaire (500mL de lait de suite, 800 à 1200UI vit D, fluor?, vit K pendant allaitement maternel 2mg/sem),  courbe staturo-pondérale,… Un formulaire est à renvoyer dans les 8 jours à la CAF.

En fait le schéma recommandé comporte un consultation par mois jusque 6 mois, puis tous les 3 mois. Ne serait-ce que pour réaliser les vaccins.

Pour rappel;

2 mois: vaccin HEXAVALENT ( DTPolio coq, Hib, HVB)= HEXAVAC° ou INFANRIX HEXA°. +PREVENAR° si mode de vie à risque (vie en collectivité). 3 injections à un mois d’intervalle comme l’hexavalent. A noter depuis cette année le vaccin PREVENAR 13 avec d’autres valences.

3 mois: PENTAVALENT (DTPolio Hib)= PENTAVAC (+/-PREVENAR)

4 mois: HEXAVALENT

9mois: ROR

Sources: PEDIATRIE ECN editions Vernazobres