Aspects techniques et résultats des différentes procédures d’abord vasculaire pour hémodialyse

L’insuffisance rénale chronique reste un problème majeur de santé publique malgré les progrès actuels. La meilleure approche de sa prise en charge est la transplantation rénale. Elle reste encore peu accessible chez la majorité Les patients en hémodialyse, dans certains pays comme le nôtre. L’hémodialyse reste pour l’instant l’unique recours à notre disposition pour la prise en charge de nos patients. L’expérience et le recul permettent d’affirmer que la fistule artérioveineuse (F.A.V.) est actuellement le meilleur procédé pour créer un accès vasculaire dans le but de l’hémodialyse chronique. Vu le nombre de plus en plus croissant de patients devant bénéficier de la création de F.A.V, il était devenu nécessaire de réaliser un travail  dans le service afin d’évaluer nos résultats en la matière. En effet La réalisation d’une bonne voie d’abord vasculaire, qui permet d’assurer une épuration de qualité en per-dialyse et de diminue la mobi-mortalité ainsi que les complications à long terme ; dépend de plusieurs paramètres. Notamment un réseau veineux et artériel de qualité et perméable, le terrain du patient, une bonne technique opératoire et une surveillance armée de l’abord vasculaire par le personnel d’hémodialyse et le patient lui-même. Cette chirurgie peut apparaitre anodine, superficielle, dénuée de risque. En effet il s’agit d’une chirurgie minutieuse dont tous les détails comptent et qui nécessite une analyse précoce des conditions anatomiques locales. Son risque n’est pas immédiat, mais différé et un échec précoce peut avoir des conséquences  tardives particulièrement graves. Actuellement, il y’a deux techniques chirurgicales possibles pour créer un abord  vasculaire, l’ancienne technique classique qui utilise les bulldogs pour clampage vasculaire ou la technique sans hémostase préventive, et la technique d’hémostase préventive par garrot pneumatique et bande d’ESMARCH qui a était décrite pour la première fois en 1993 par Pierre Bourquelot [1]. Dans notre service on utilise actuellement dans la chirurgie d’accès vasculaire pour hémodialyse, la technique d’hémostase préventive modifiée par rapport à la technique originale décrit par Pierre Bourquelot. En effet certains paramètres ont été modifiée englobant aussi bien les avantages de la technique d’abord vasculaire avec Clampage et la technique d’hémostase préventive par garrot pneumatique. Cette technique qui va être détaillé dans le chapitre aspects techniques. Dans ce travail on a étudié 130 abords vasculaires réalisés chez 124 patients pendant une durée de 1 an avec une surveillance de 2 ans, dont 71 patients ont était opérés par la technique d’hémostase préventive adopté dans notre service et 53 patients opérés par la technique classique de clampage vasculaire. A partir d’une comparaison de nos résultats en matière de création des abords vasculaires par les deux techniques opératoires, on déduira des recommandations pour en améliorer nos résultats d’avenir.

Aspects techniques et résultat des différentes procédures d’abord vasculaire pour hémodialyse 

La technique classique de chirurgie d’accès d’hémodialyse par clampage vasculaire

Parmi les 124 patients opérés, 53 patients ayant été opéré par la technique classique de chirurgie d’accès vasculaire soit un pourcentage de 43%. Pour les 53 patients, 57 abords vasculaires ont été réalisé.

La confection de la FAV radio-radiale, latéro-terminale :
Différents temps opératoires (figure 37), sont nécessaires à la création de l’abord vasculaire pour hémodialyse :
• le repérage cutané et installation du patient
• l’incision
• dissection et exploration chirurgicale de la veine radiale
• dissection et exploration chirurgicale de l’artère
• l’anastomose artério-veineuse
• La fermeture cutanée .

Le repérage cutané et installation du patient :
Il est primordial de faire un repérage cutané de la veine sous garrot et de l’artère au niveau du poignet, par la palpation du pouls ou à l’aide d’un doppler de poche, juste avant l’installation du patient au bloc opératoire.

L’incision :
Le membre supérieure est badigeonné dans sa totalité jusqu’au creux axillaire et les champs stériles sont installés. L’incision cutanée est longitudinale sur 3cm environ, à mi-distance entre l’artère et la veine et les berges sont écartées à l’aide de crochets de Gillies ou par un écarteur auto statique type Bekman.

Dissection et découverte de la veine radiale :
La veine est trouvée en dehors, juste sous la peau. Elle est disséquée sur toute la longueur de l’incision cutanée. Ses branches collatérales sont sectionnées et ligaturées pour permettre sa mobilisation.

Dissection et découverte de l’artère radiale :
L’artère radiale est sous aponévrotique et chemine dans la gaine vasculaire.

Sa dissection implique l’ouverture de cette gaine, les branches collatérales sont ligaturées et sectionnées  . Ainsi libérée et isolée sur 2 ou 3 cm, l’artère radiale est clampée, à l’aide de Deux clamps bulldogs larges de De Bakey qui sont appliqués sur l’artère, de part et d’autre du site anastomotique envisagé. Afin d’éviter d’exercer une traction excessive de l’artère, ils sont disposés horizontalement sur un champ de tissu roulé et calé contre le versant médial du poignet. L’adventice est incisé longitudinalement ; l’artériotomie est entamée au bistouri à lame pointue et complétée au ciseau ressort sur 1 cm environ.

A. Ouverture de la gaine vasculaire en commençant par sa face antérieure de l’artère.
B. Libération des veines satellites sur les faces latérales.
C. la ligature des collatérales à distance de l’artère permet une dilatation secondaire de celle-ci sans sténose .

L’anastomose :
L’anastomose est faite à quatre surjets en démarrant aux deux extrémités de l’artériotomie (prolène 7-0 ou 8-0). C’est le talon de l’anastomose qui est suturé en premier ; les premiers points des deux surjets sont passés tous les deux, puis noués; à son début, le surjet n’est pas tendu par l’aide de façon à ne pas fermer la lumière des vaisseaux et la prise de l’aiguille est à chaque fois inversée (coup droit-revers) entre chaque passage dans l’artère de dedans en dehors puis dans la veine inversement de dehors en dedans. C’est le surjet supérieur et postérieur qui est mené en premier jusqu’à mi-hauteur de l’artériotomie ; le surjet supérieur et antérieur est ensuite réalisé. Puis les deux surjets inférieurs sont démarrés à la pointe, pour rejoindre les deux premiers .

A noter qu’une autre variante d’anastomose par deux surjets est possible : le démarrage à mi-hauteur du plan postérieur, pour aller tourner dans l’aisselle, la traction sur le fil entre chaque point permettant d’avoir une excellente vision ; cette technique est cependant moins simple à réaliser que l’anastomose par quatre surjets. Le déclampage de l’artère en aval puis en amont de l’anastomose précède celui de la veine. Au terme de ce déclampage, une fois l’hémostase obtenue  ou après brève compression et/ou application de mèche hémostatique, ou on ajoutant quelques points au niveau de l’anastomose. La perméabilité de l’anastomose est vérifiée en s’assurant du gonflement de la veine ; le thrill est souvent perceptible au doigt, en cas de doute, l’utilisation d’un capteur doppler stérile permet de vérifier la présence d’un signal continu à renforcement systolique caractéristique. Il est important de vérifier l’absence de brides adventielles sténosantes de la veine, notamment à la limite supérieure de sa dissection sans la confondre avec les spasmes veineux qui cèderaient à l’application de xylocaïne ou les dérivés nitrés.

Fermeture cutanée :
Après avoir vérifié l’hémostase, l’incision cutanée est fermée en un plan par des points séparés de Blair-Donati au fil Ethilon® 4 × 0. Le passage prudent d’une pince entre deux points permet d’évacuer le sang resté épanché au niveau de l’abord, afin d’éviter la constitution d’un hématome puis d’une fibrose qui viendrait enserrer l’anastomose. Des compresses stériles recouvrent l’abord et l’avant-bras est soigneusement enveloppé dans un champ maintenu par une bande textile peu serrée.