ASPECTS MORPHOMETRIQUES TOMODENSITOMETRIQUES DU PANCREAS CHEZ L’ADULTE

 Tête et l’isthme

 Jantés par le cadre duodénal, ils sont contenus dans une loge péritonéale : la loge duodéno-pancréatique, limitée en arrière par le mésoduodénum et en avant par le péritoine pariétal postérieur définitif, barré en avant par la racine du mésocôlon.

Le corps du pancréas

Il est fixé en arrière par le fascia de Toldt rétro-pancréatique et en avant par le péritoine pariétal postérieur. 

 La queue du pancréas 

Elle est libre entre les deux feuillets du ligament phrénico-splénique, sa mobilité dépend de l’étendue de l’accolement du feuillet postérieur du ligament.

Rapports avec les organes

 Il faut opposer le pancréas droit comportant la tête et l’isthme et le pancréas gauche comportant le corps et la queue solidaire du pédicule hépatique. Le pancréas droit est vascularisé par les deux arcades duodéno-pancréatiques et le pancréas gauche par l’artère pancréatique dorsale et l’artère splénique. 

Le pancréas droit 

Dans la loge duodéno-pancréatique Le pancréas est en rapport avec : – le duodénum : il circonscrit la tête du pancréas (à la manière d’une jante sur une roue) ; il adhère fermement à la partie descendante. – le conduit cholédoque : il précroise le tubercule omental qui le sépare du duodénum. Il chemine ensuite à la face postérieure du pancréas, devenant progressivement intra-pancréatique. Après s’être réuni au conduit pancréatique principal, il s’abouche dans l’ampoule hépato-pancréatique, elle-même ouverte dans la partie descendante du duodénum. – la veine porte monte obliquement en haut et à droite à la face postérieure de la tête du pancréas. – les vaisseaux mésentériques supérieurs : l’artère nait de la face antérieure de l’aorte en arrière de l’isthme du pancréas ; elle pénètre dans la loge duodéno-pancréatique en croisant son bord inférieur, précroise ensuite le processus uncinatus, puis la face antérieure de la partie horizontale du 17 duodénum. La veine mésentérique supérieure est située contre le flanc droit de l’artère, suit un trajet analogue avant de se réunir au tronc splénomésaraique en arrière de l’isthme pour former la veine porte. – les arcades vasculaires duodéno-pancréatiques A l’extérieur de la loge duodéno-pancréatique – rapports postérieurs : par l’intermédiaire du méso-duodénum avec les organes rétro péritonéaux : l’aorte abdominale, la veine cave inférieure, les lymphatiques rétro-péritonéaux, le pédicule rénale droit, le bord médial du rein droit et le bassinet. – rapports antérieurs : 2 étages par rapport à la racine du mésocôlon transverse  étage sus mésocolique avec le récessus omental inférieur à gauche ; la face viscérale du foie et la vésicule biliaire à droite.  étage sous mésocolique, avec les anses grêles

Le pancréas gauche 

Dans la loge péritonéale Deux ordres de rapports : – le pédicule splénique rapport fondamental :  l’artère liénale née du tronc cœliaque, comporte trois segments : un segment sus-pancréatique, un segment rétro-pancréatique et un segment pré-pancréatique,  la veine liénale chemine transversalement vers la droite, au-dessous de l’artère. – la rate : elle est réunie à la queue du pancréas par le ligament phrénicosplénique 18 A l’extérieur de la loge péritonéale Deux ordres de rapports : – Rapports postérieurs par l’intermédiaire du méso-côlon gauche pour le corps et du feuillet postérieur du ligament phrénico-splénique pour la queue ; avec les organes rétro-péritonéaux : l’aorte abdominale, le pédicule rénal gauche et la face antérieure du rein gauche et la surrénale gauche. – Rapports antérieurs : exclusivement sus-méso-colique, par l’intermédiaire du récessus omental inférieur avec : la face postérieure de l’estomac, le petit omentum et le ligament gastro-splénique (figure 3). 19 Ht G Figure 2 : vue antérieure des rapports viscéraux et péritonéaux du pancréas [4] 1-Estomac, 2-Tronc cœliaque, 3-Pancréas, 4-Angle duodéno-jéjunal 5-Racine du colon transverse, 6-Racine du mésentère, 7-Rate, 8-Rein gauche 9-Surrénale gauche, 10-Angle colique gauche, 11-Méso-colon transverse 12-Colon transverse, 13- Uretère gauche 20 Avt G Figure 3 : Coupe transversale de l’abdomen en L1 1-Rein droit. 2-Foie 3- Veine cave inférieure. 4-Aorte. 5-Pancréas 6-Estomac 1 3 2 6 5 4 21 3 Tomodensitométrique du pancréas Technique La TDM permet une étude du parenchyme, des vaisseaux et de l’extension des pathologies pancréatiques. Sa qualité n’est pas affectée par le morphotype des patients, les interpositions aériques. Le développement de la technologie multidétecteur en a encore amélioré les performances, grâce à la possibilité d’acquérir en quelques secondes toute la glande en coupe millimétriques. Une préparation digestive est préférable ; l’usage d’un contraste négatif (eau) est actuellement préféré au contraste positif (baryté ou iode). Une acquisition sans produit de contraste est couramment réalisée, utile principalement pour la recherche de calcification, mais le recours à une injection de produit de contraste est indispensable. Généralement sont obtenues une acquisition à la phase artérielle (25-45 secondes après le début de l’injection) une à la phase veineuse (60-80 secondes après l’injection) et une à la phase tardive. Aspect tomodensitométrique normal L’aspect tomodensitométrique dépend de la quantité de graisse dans les septa intralobulaires qui va conditionner le degré de lobulation parenchymateuse. De ce fait, les contours sont plus réguliers chez les jeunes sujets alors qu’avec l’âge, l’involution graisseuse aboutit à des contours plus lobulés, irréguliers. Le rehaussement glandulaire est homogène sur l’ensemble des séquences, il est maximal entre, 40 et 45 secondes après l’injection (figure 4). Le conduit pancréatique principal présente un diamètre progressivement croissant de la queue vers la tête, habituellement inférieur à 3 mm mais parfois plus large, notamment chez la personne âgée. Les conduits pancréatiques secondaires ne sont pas visibles en TDM.