Aspects épidémiologiques des plaies cranio-cérébrales

L’ENCEPHALE

Il est situé dans la grande loge cérébrale du crâne . C’est une masse ovoïde, à grosse extrémité postérieure et formée de deux parties symétriques: les hémisphères cérébraux droit et gauche. Les hémisphères cérébraux : Les hémisphères cérébraux sont divisés par les sutures en lobes : frontal, pariétal, temporal et occipital .
Le diencéphale : C’est une structure médiane entre les 2 hémisphères cérébraux. Il est composé de thalamus, l’hypothalamus, l’épithalamus et subthalamus. Les structures diencéphaliques forment les parois du troisième ventricule.
Le tronc cérébral : C’est une structure de liaison entre le cerveau et la moelle épinière. Il est constitué de 3 étages, de bas en haut: le bulbe rachidien ou moelle allongée, la protubérance ou pont de Varole, le mésencéphale ou pédoncule cérébral. Le tronc cérébral est situé dans la fosse postérieure.
Les ventricules : Ce sont des dilatations des cavités épendymaire qui s’étendent sur tout le système nerveux central: la moelle spinale, le tronc cérébral et le cerveau. Ils sont tapissés d’un épithélium épendymaire. Les plexus choroïdes font saillir sur une de leurs parois et sécrètent le LCS. Le 4ème ventricule appartient au tronc cérébral, quant au 3ème, il appartient au diencéphale. Ce 3ème ventricule se communique par un orifice étroit (trou de Monro) avec les ventricules latéraux qui sont des dilatations des cavités du télencéphale. L’aqueduc de Sylvius fait communiquer le 4ème et le 3ème ventricule .
Les nerfs crâniens : Les nerfs crâniens sont des nerfs innervant principalement l’extrémité céphalique. On dénombre 12 paires : le nerf olfactif , le nerf optique , le nerf oculomoteur, le nerf trochléaire, le nerf trijumeau, le nerf abducens , le nerf facial , le nerf cochléo-vestibulaire, le nerf glosso-pharyngien, le nerf vague, le nerf accessoire, le nerf hypoglosse. Les deux premiers nerfs crâniens sont des expansions cérébrales.

RAPPELS PHYSIOLOGIQUES : LES PLAIES CRANIO-CEREBRALES

EPIDEMIOLOGIE : En France, dans le département du Rhône en 2003, le recensement de l’Institut National de recherche sur les accidents de la circulation a répertorié 352 traumatisés crâniens, dont 12 cas de plaies crânio-cérébrales (3,4%).
Au CHU Rochd de Casablanca, sur une période de 6 ans, 456 traumatisés crâniens ont été observés dont 60 cas de plaies crânio-cérébrales (13%). En Afrique dans le Maghreb, une étude effectuée sur une période de 5 ans a rapportée 150 cas de plaies crânio-cérébrales soit 7,8% de l’ensemble des traumatisés crâniens.
ETIOLOGIE : Circonstances étiologiques
Elles sont les suivantes : les accidents de la voie publique (39,31%), les agressions (26,49%), les accidents domestiques (23,07%), les accidents de travail (5,98%), les accidents sportifs (2,56%), les accidents scolaires (2,56%).
Les agents vulnérants : En pratique civile, les agents vulnérants sont : Les armes blanches : elles ont un effet perçant et coupant. Ainsi, les plaies sont punctiformes ou linéaires. Les différents types d’armes blanches sont: le couteau, le poignard, la hache, l’épée, le sabre, la sagaie et la baïonnette.
Les objets perforants : ce sont les outils comme: ciseaux, tournevis, clou, mèche . Les objets contondants: ils entraînent des plaies contuses (bâtons, barre de fer) Les armes à feu: elles sont dotées d’une importante capacité destructrice.
Les autres agents vulnérants: ils peuvent être à l’origine des plaies délabrantes par effet de souffle (blast) et par des éclats d’objet réalisant des projectiles pouvant léser: la peau, la voûte et le parenchyme cérébral. On les retrouve au cours des explosions de gaz, lors des accidents de mine et au cours des attentats à la bombe. Les éclats (fragments d’obus) sont des causes fréquentes des plaies crânio-cérébrales (PCC) en temps de guerre.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic des plaies crânio-cérébrales est clinique. L’interrogatoire renseigne sur : L’accident : date, heure, lieu de l’accident ,circonstances étiologiques, agents vulnérants, plaie par arme à feu: direction du tir, distance entre le tireur et la victime, les mécanismes du traumatisme,  la violence du choc.
Les signes après l’accident : la perte de connaissance initiale, le trouble de la conscience ou de la vigilance, les céphalées et vertiges,  les vomissements,  les crises d’épilepsie focalisée ou d’emblée généralisée,  la plaie hémorragique.
Les antécédents du blessé :  la présence de prise des médicaments comme les antiépileptiques, les antécédents psychiatriques de tentative de suicide par arme à feu ou par perceuse électrique,  les antécédents professionnels surtout dans le cadre d’accident de travail, d’accident sportif.
L’examen clinique : Examen général
Il va évaluer : l’état hémodynamique du patient, par prise de la tension artérielle, la pulsation et l’état de coloration du blessé, l’état ventilatoire à la recherche d’une détresse respiratoire, l’existence des crises d’épilepsie focalisée ou généralisée et l’état d’agitation, la gravité du traumatisme devant un état de mort apparente: blessé inconscient, en état d’arrêt respiratoire et cardiaque. Ce tableau se voit dans un contexte de traumatisme balistique grave.
Examen de la tête Il recherche : une ou des plaies du scalp avec enfoncement de la voûte crânienne évoquant une embarrure ouverte, une fuite du LCS et/ou issue de matières cérébrales permettant de poser le diagnostic des plaies crânio-cérébrales, déformation de la face avec lésions de l’orbite.
Examen du scalp : Il permet de faire la description de lésions: leur aspect qui peut être linéaire, punctiforme, contus ou déchiqueté, délabrant,  leur nombre : unique ou multiple pour le cas des plaies par armes à feu, leur topographie : frontale, temporale, pariétale, occipitale. On peut rencontrer aussi une pénétration orbitaire ou faciale de ces agents vulnérants.
Exploration de la plaie Elle note l’existence:  des lésions osseuses sous-jacentes : une fracture ou une embarrure ou un véritable éclatement de la voûte,  d’une fistule de LCS ou issue de matières cérébrales témoignant une lésion durale, des corps étrangers : éclats de verre ou lame d’une arme blanche ou éclats métalliques.

ANATOMO-PATHOLOGIE

Les plaies crânio-cérébrales peuvent être punctiformes ou délabrantes. Les lésions anatomiques Les lésions du scalp : Tous les types de lésions cutanées peuvent être rencontrés, allant d’une plaie linéaire à une plaie contuse ou de perte de substance cutanée. Le décollement cutané réalise un scalp qui peut être très étendu, parfois complet et de gravité notable en raison de l’hémorragie qu’il entraîne.
Les lésions de la voûte : La fracture du crâne peut être complète ou incomplète. Le trait de fracture est le plus souvent linéaire. Il n’est pas rare d’observer des fractures en étoile ou des fractures comminutives. Ce sont les fractures avec enfoncement qui constituent une grave menace pour les enveloppes méningées et les matières cérébrales. L’embarrure est un enfoncement localisé, pouvant intéresser isolément la table externe et ne doit pas être méconnue en raison de sa neuro-agressivité.
Les lésions durales : La nature assez élastique de la dure-mère lui confère le pouvoir de rester intact au regard de nombreux foyers de fracture du crâne. Elle se déchire plus facilement dans les zones où elle adhère intimement à l’os. Sa déchirure peut être punctiforme ou linéaire le long d’une fracture de la voûte, ou une véritable perte de substance.
Les lésions du parenchyme : La lésion cérébrale est une attrition hémorragique plus ou moins étendue en surface et en profondeur. La dilacération ou l’attrition est une solution de continuité macroscopique du tissu nerveux. Elle associe des lésions tissulaires, vasculaires, mêlées à des caillots plus étendus en superficie ou en profondeur. Les matières cérébrales sont réduites à une véritable bouillie nécrotique et infarcie. Ce foyer destructif peut être limité à un territoire cortico-sous-cortical ou intéresse toute une partie d’un lobe, voire les structures anatomiques profondes et le système ventriculaire.

Table des matières

INTRODUCTION 
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. RAPPELS ANATOMIQUES 
I.1. LA VOUTE ET LA BASE DU CRANE 
I.1.1. La voûte du crâne
I.1.2. La base du crâne
I.2. LES ENVELOPPES 
I.3. L’ENCEPHALE 
I.3.1. Les hémisphères cérébraux
I.3.2. Le diencéphale
I.3.3. Le tronc cérébral
I.3.4. Les ventricules
I.3.5. Les nerfs crâniens
I.4. LE SCALP 
II. RAPPELS PHYSIOLOGIQUES : LES PLAIES CRANIO-CEREBRALES
II.1. EPIDEMIOLOGIE 
II.2. ETIOLOGIE 
II.2.1. Circonstances étiologiques
II.2.2. Les agents vulnérants
II.3. ANATOMO-PATHOLOGIE 
II.3.1. Les lésions anatomiques
II.3.2. Classification
II.4. PHYSIOPATHOLOGIE 
II.4.1. Mécanismes
II.4.2. Conséquences physiopathologiques des lésions
II.5. DIAGNOSTIC 
II.5.1. Cliniques
II.5.2. Paracliniques
II.6. TRAITEMENT 
II.6.1. Le traitement médical
II.6.2. Le traitement chirurgical
II.7. EVOLUTION ET PRONOSTIC 
II.7.1. La morbidité
II.7.2. La mortalité
DEUXIEME PARTIE : METHODE ET RESULTATS
I. METHODE 
I.1. CADRE DE L’ETUDE 
I.1.1. Situation actuelle du service de Neurochirurgie du CHUF
I.1.2. Les ressources humaines
I.2. TYPE D’ETUDE 
I.3. DUREE D’ETUDE 
I.4. PERIODE DE L’ETUDE 
I.5. POPULATION D’ETUDE ET LES CRITERES 
I.5.1. Critères d’inclusion
I.5.2. Critères de non inclusion
I.6. LES MODES DE COLLECTE DES DONNEES 
I.7. MODE D’ECHANTILLONAGE 
I.8. LES VARIABLES D’ETUDE 
I.9. LES OUTILS STATISTIQUES 
I.10. LIMITES DE L’ETUDE 
I.11. LES CONSIDERATIONS ETHIQUES
II. RESULTATS 
II.1. VARIABLES EPIDEMIOLOGIQUES 
II.1.1. Incidence
II.1.2. Profil du blessé
II.1.3. La profession
II.1.4. La provenance
II.1.5. La prise d’alcool
II.1.6. Circonstances étiologiques
II.1.7. Agents vulnérants
II.2. VARIABLES ANATOMOPATHOLOGIQUES 
II.2.1. Topographie lésionnelle
II.2.2. Lésions
II.3. VARIABLES CLINIQUES 
II.3.1. Signes physiques locaux
II.3.2. Signes cliniques
II.4. VARIABLES NEURORADIOLOGIQUES 
II.4.1. Examens radiographiques réalisés
II.4.2. Examens scannographies réalisés
II.4.3. Les résultats de l’examen radiographique
II.4.4. Résultats du scanner
II.5. VARIABLES THERAPEUTIQUES 
II.5.1. Le traitement médical
II.5.2. Le traitement chirurgical
II.6. VARIABLES EVOLUTIFS 
II.6.1. Les suites opératoires
II.6.2. La durée d’hospitalisation
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES 
I.1. Incidence
I.2. Profil du blessé 
I.3. Profession 
I.4. Provenance 
I.5. Prise d’alcool 
I.6. Circonstances étiologiques 
I.7. Agents vulnérants 
II. ASPECTS ANATOMO-PATHOLOGIQUES 
II.1. Topographie lésionnelle 
II.2. Les lésions 
III. ASPECTS CLINIQUES 
III.1. Les signes physiques locaux 
III.2. Les signes neurologiques
IV. ASPECTS NEURORADIOLOGIQUES 
IV.1. Résultats de l’examen radiographique 
IV.2. Résultats du scanner 
V. ASPECTS THERAPEUTIQUES 
V.1. Le traitement médical 
V.2. Le traitement chirurgical 
VI. ASPECTS EVOLUTIFS 
VI.1. Les suites opératoires 
VI.1.1. La morbidité
VI.1.2. La mortalité
VI.2. La durée d’hospitalisation 
CONCLUSION 
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE

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