Aspects epidemiologiques de la resistance des agents responsables des infections materno-fœtales

RAPPEL SUR LES INFECTIONS MATERNO- FŒTALES 

Selon l’ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé), agence française, l’infection materno-fœtale se définit comme une infection néonatale transmise par la mère, qu’elle présente elle-même ou non des signes d’infection. Dans la plupart des études, l’infection néonatale est ainsi définie : • infection certaine s’il existe un prélèvement central positif (hémoculture ou ponction lombaire) • infection probable si les prélèvements périphériques (gastrique et oreille) sont positifs de façon homologue, à un seul germe pathogène, et qu’il s’y associe au moins une anomalie clinique ou biologique évocatrice • infection douteuse en cas de tableau clinique et biologique évocateur, mais sans germe identifié [5] Les infections néonatales sont composées des infections materno-fœtales et des infections acquises post-natales. Il existe deux types d’infections materno-fœtales ; les précoces survenant dans les 72 premières heures de la vie, et les tardives. Aspects épidémiologiques de la résistance des agents responsables des infections materno-fœtales 

EPIDEMIOLOGIE

Fréquence Les infections materno-fœtales sont fréquentes, et la fréquence varie d’une région du monde à une autre et même d’un pays à un autre sur un même continent. En Europe, les taux d’incidence des infections materno-fœtales dans la population générale varie de 1 à 4% des naissances vivantes toutes infections confondues, 1 à 8‰ naissances vivantes en ce qui concerne les infections bactériennes systémiques précoces. Elles sont 2 à 4 fois plus fréquentes chez les prématurés [22]. Dans le cas particulier de la France, les taux sont de 5‰, probablement plus si l’on inclut les chorioamniotites. Il y a une relation de cause à effet entre infections materno-fœtales et accouchement prématuré si bien que, dans la population des enfants nés prématurément, le taux d’incidence des infections materno-fœtales est plus élevé. Ces infections rares possèdent cependant un taux de gravité élevé (10‰) [37]. En Afrique ces taux sont plus élevés. L’infection materno-fœtale représente 27,3% de la morbidité néonatale à Abidjan en Côte d’Ivoire en 2001 [38] et 37, 5% à Yaoundé au Cameroun en 1991 [22]. Mortalité Les infections materno-fœtales sont graves. Elles représentent 10 à 12 % de la mortalité néonatale en Europe [22]. En Afrique, cette mortalité est variable. Aspects épidémiologiques de la résistance des agents responsables des infections materno-fœtales Thèse de doctorat en Pharmacie 2008 Mlle Ahou Hortense KOUAME 44 A Cotonou au Bénin, la mortalité néonatale est de 55,6‰ dont 30% surviennent dans les trois premiers jours de vie [9], 21% à Dakar au Sénégal [7], 11,78% entre J3 et J7 à Bambari en Centrafrique [32] et 13,2% à Lomé au Togo [1]. La moitié des infections materno-foetales bactériennes est due aux Streptocoques du groupe B ; 36 % de ces infections sont dues à E. coli. 

IMMUNITE NEONATALE

Le nouveau-né constitue un terrain favorable pour les infections à cause de son immaturité immunitaire. Immunité cellulaire L’immunité cellulaire est bien développée. Les lymphocytes T se développent rapidement mais leur fonction n’est pas équivalente à celle des adultes. Le principal déficit concerne la production des principales lymphokines (INFγ, IL2) qui est réduite. Ce déficit peut être lié aussi à un phénomène d’immuno-suppression qui existe entre la mère et l’enfant, phénomène nécessaire à la tolérance materno-fœtale. L’immunité cellulaire est donc potentiellement normale mais n’a pas encore en mémoire les réponses aux stimuli antigéniques bactériens. Immunité humorale Par contre l’immunité humorale est globalement déficiente. Elle est dépendante de l’immunité maternelle : les anticorps proviennent de la mère et Aspects épidémiologiques de la résistance des agents responsables des infections materno-fœtales Thèse de doctorat en Pharmacie 2008 Mlle Ahou Hortense KOUAME 45 protègent l’enfant pendant les premiers mois de vie. Il s’agit essentiellement des IgG qui eux peuvent passer la barrière placentaire (6ème mois de grossesse ; expliquant un faible taux chez les prématurés), or ce sont les IgA qui protègent contre les infections en général. Les IgA et IgM sont apportés par l’allaitement.

PATHOGENIE

Du stade de portage maternel (colonisation bactérienne de la mère), on peut passer à celui d’infection du nouveau-né après colonisation de ce dernier ; et trois voies de transmission sont possibles : – la voie systémique transplacentaire, secondaire à une septicémie de la mère – la voie ascendante par contamination du liquide amniotique par un germe pathogène provenant de la flore vaginale, qu’il y ait ou non rupture prématurée de la poche des eaux – la contamination par ingestion ou inhalation du liquide amniotique contaminé, lors du passage de la filière génitale

DIAGNOSTIC DES IMF

Le diagnostic doit être précoce afin de débuter rapidement un traitement efficace. Il repose sur l’interrogatoire de la femme parturiente, l’examen clinique et certains examens et analyses biologiques importants. Aspects épidémiologiques de la résistance des agents responsables des infections materno-fœtales Thèse de doctorat en Pharmacie 2008 Mlle Ahou Hortense KOUAME 46 5.1 Diagnostic anamnestique L’anamnèse, dans le cas des IMF, permet de rechercher des éléments évocateurs d’infection tels que : – infection urinaire ou cervico-vaginale durant le 3ème trimestre – leucorrhées fétides et/ou purulentes lors de la dernière semaine de grossesse – fièvre maternelle 48 heures avant l’accouchement – syndrome pseudo-grippal 48 heures avant l’accouchement – rupture prolongée de la poche des eaux 12 heures avant l’accouchement – notion d’évacuation – liquide amniotique teinté ou fétide – calcification du placenta – souffrance fœtale aiguë sans cause obstétricale – mauvais apgar : ≤ 6 – prématurité inexpliquée – fièvre du nouveau-né 5.2 Diagnostic clinique [20] Les signes cliniques sont peu spécifiques car communs à toute pathologie néonatale. On peut observer : – fièvre (> 37°8) ou hypothermie (< 35° C) – signes généraux : difficultés à téter, nouveau-né « n’allant pas bien » ; – signes hémodynamiques : teint gris, tachycardie, bradycardie, cyanose Aspects épidémiologiques de la résistance des agents responsables des infections materno-fœtales Thèse de doctorat en Pharmacie 2008 Mlle Ahou Hortense KOUAME 47 des extrémités, augmentation du temps de recoloration capillaire ; – signes respiratoires : geignements, difficultés respiratoires avec tachypnée, dyspnée, pause respiratoire ; – signes neurologiques : fontanelle tendue, somnolence, troubles du tonus, troubles de la conscience, convulsions ; – troubles cutanés : ictère précoce, purpura, éruption, cyanose ; – signes digestifs : vomissements, météorisme abdominal, hépato- splénomégalie 

Diagnostic paraclinique

Il est composé d’un bilan bactériologique et de quelques analyses biologiques. 

Bilan bactériologique

Les prélèvements bactériologiques sont indispensables ; ils doivent être faits avant toute antibiothérapie, sans toutefois la retarder. Ils sont de trois types : – les prélèvements centraux, les plus importants : le sang, et le liquide céphalorachidien (LCR) ; – les prélèvements localisés (liquide gastrique, l’urine) – les prélèvements périphériques : oreilles, anus, narines, bouche, yeux, ombilic. L’isolement à la culture d’un germe à partir d’un prélèvement central affirme l’infection. Les prélèvements périphériques n’ont de valeur que s’ils sont pratiqués dans les 12 premières heures de vie et ils ne sont le témoin que d’une colonisation du nouveau-né par les germes d’origine maternelle. Aspects épidémiologiques de la résistance des agents responsables des infections materno-fœtales Thèse de doctorat en Pharmacie 2008 Mlle Ahou Hortense KOUAME 48 L’examen direct, après coloration de gram des prélèvements bactériologiques a une valeur d’orientation car elle permet de classer le germe isolé. La culture, orientée par l’examen de Gram permet une identification plus ou moins complète du germe. 5.3.2 Bilan biologique [20] Certains paramètres du sang jouent un rôle important dans les infections ; il s’agit des leucocytes et de la protéine C- réactive. Les globules blancs, plus précisément les granulocytes permettent de lutter contre les infections. En cas d’infection, on peut noter les variations suivantes : -leucopénie (GB < 7000 /mm³ voir même < 5000 /mm³) -hyperleucocytose (GB >25 000 /mm³) La C-reactive proteine (CRP) a une cinétique rapide : elle augmente 6 à 10 heures après le début de l’infection (CRP > 10mg/l) et elle baisse rapidement lorsque le processus infectieux est maîtrisé. Parfois elle est faussement négative avant 12 heures de vie mais elle devient élevée si elle est refaite après ce délai.

TRAITEMENT

La mise en route d’un traitement antibiotique dépend du degré de l’infection. Si le germe n’a pas encore été isolé, une antibiothérapie est proposée et un bilan infectieux effectué en parallèle dans les plus brefs délais viendra confirmer ou infirmer le traitement. Aspects épidémiologiques de la résistance des agents responsables des infections materno-fœtales Thèse de doctorat en Pharmacie 2008 Mlle Ahou Hortense KOUAME 49 Le traitement initial doit prendre en compte tous les principaux germes responsables des infections materno-fœtales. Il comporte une triantibiothérapie : amoxicilline (ou ampicilline), céphalosporines de 3ème génération et aminoside. Mais cette association ne devrait pas être prolongée plus de 2 à 3 jours car elle risque de sélectionner des germes multi-résistants. En effet, les résistances d’E. Coli à l’ampicilline sont connues (70% des cas) et Listeria monocytogenes (agent responsables des IMF, fréquent en Europe après le streptocoque B) est résistant aux céphalosporines de 3ème génération. Seul le streptocoque du groupe B est sensible aussi bien à l’ampicilline qu’aux Céphalosporines de 3ème génération. Après les résultats des examens cliniques, bactériologiques et biologiques, soit on arrête les antibiotiques si tous les examens sont normaux soit, dans le cas contraire, on poursuit une antibiothérapie adaptée à la sensibilité du germe. L’antibiothérapie constitue le traitement essentiel des infections bactériennes en dehors du traitement symptomatique ; elle doit être bactéricide, non toxique et elle doit être instituée précocement après avoir pratiqué les prélèvements bactériologiques. Une vérification de la disparition du germe dans le liquide pathologique doit être faite 48 heures après l’arrêt du traitement.