ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES, CLINIQUES, HISTOLOGIQUES ET nTHERAPEUTIQUES

Rappels Diagnostique

Circonstances de découvertes  Hématurie Signe clinique le plus fréquent, présente chez près de 80 à 90% des patient, doit toujours faire suspecter en premier une tumeur de vessie. Elle est typiquement macroscopique, isolée, terminale ou à renforcement terminal et indolore [3, 82, 85]. Une hématurie microscopique n’est pas caractéristique de tumeur de vessie, mais elle peut la révéler surtout lorsqu’il existe des facteurs de risque tel que le tabac (environ 5% des cas) [84]. Son importance est indépendante du stade tumoral et du grade cellulaire, ce qui impose la recherche systématique d’une tumeur urothéliale de l’appareil urinaire en cas d’hématurie.  Signes d’irritation vésicale : Brûlures mictionnelles, pollakiurie, mictions impérieuses ; sont observés dans 20% des cas [81]. En l’absence d’infection urinaire concomitante, de lithiase vésicale ou de tumeur vésicale évidente, la persistance de symptômes irritatifs avec ou sans hématurie doit faire suspecter l’existence d’un CIS vésical. Chez un homme fumeur, qui présente cette impériosité survenue récemment, il faut se méfier d’une tumeur de la vessie et réaliser les examens complémentaires nécessaires.  Autres signes : Ce sont : – les infections récidivantes (cystite), surtout chez le sujet âgé doit faire systématiquement rechercher une TV (cystite néoplasique), même avec un ECBU positif. – La dysurie, brulures mictionnelles et la rétention d’urine. 25  Complications Elles sont le résultat d’un envahissement locorégional ou métastatique. Il peut s’agir de signes d’obstacle urétéral (lombalgies, colique nephretique, insuffisance rénale et/anurie, rétention aiguë d’urine sur caillots sanguins), de signes de compression pelvienne (œdème des membres inférieurs, Phlébite), de l’installation d’une altération de l’état général, de douleurs osseuses et même de méningite carcinomateuse [44].  Découverte Fortuite La tumeur de vessie peut être découverte fortuitement au scanner, à l’UIV, ou au cour d’un examen cytologique pratiqué dans le cadre de la médecine du travail pour la surveillance des sujets à risque (populations à risque professionnel). II. 2. 2 Examen clinique a) L’interrogatoire précise :  l’âge  Le terrain et les antécédents : tabagisme, exposition aux Amines aromatiques (benzidine, naphtaline…), antécédents de bilharziose urinaire ou de baignade dans les marigots et des antécédents urologiques (infection chronique, Tumeur).  Les signes fonctionnels : Ce sont les signes d’irritation vésicale (Pollakiurie nocturne et diurne, isolée ou associée à des brûlures mictionnelles), de dysurie, voire une rétention d’urine par caillotage ou par infiltration de la base vésicale par la tumeur et des signes de la complication tumorale (douleurs lombaires, hypogastriques, anales ou les coliques néphrétiques par obstruction des méats urétéraux). 26 b) Examen physique: Il comprend l’inspection, la palpation abdominale associée au toucher pelvien. L’examen physique souvent pauvre au début, en cas de tumeur avancée peut retrouver :  Une altération de l’état général avec amaigrissement  Des œdèmes des membres inférieurs généralement unilatéral et probablement par compression des gros vaisseaux  Une tuméfaction hypogastrique visible à l’inspection ou perçue à la palpation hypogastrique et au toucher pelvien, sous forme d’une masse irrégulière et douloureuse fixée à la cavité pelvienne. Les touchers pelviens systématiques, toucher rectal chez l’homme (appréciant également l’état de la prostate) et le toucher vaginal chez la femme, recherchent une infiltration du plancher pelvien surtout lorsque la tumeur est de siège trigonal avec un envahissement locorégional important.  Les adénopathies inguinales, axillaires ou cervicales. L’examen de tous les autres appareils sera complet à la recherche des signes de diffusion métastatique.

Bilan Biologique

ECBU : Premier examen demandé par le médecin, se fait avant toute exploration endoscopique. Il permet de confirmer la présence de sang dans les urines, et de rechercher une éventuelle infection urinaire. b) NFS : recherche surtout une anémie. c) La fonction rénale (Urée – Créatininémie – Clairance de la créatinine) : elle évalue le retentissement sur le haut appareil urinaire (souffrance rénale). 

Cytologie urinaire 

Elle doit être réalisée par des cytologistes expérimentés capables d’en déjouer les pièges (atypies réactionnelles, viroses, atypies post thérapeutiques). C’est un outil simple, rapide et peu coûteux. Elle permet de détecter la présence de cellules tumorales de haut grade avec une très grande sensibilité par examen cytologique du sédiment urinaire ; soit à partir d’urines émises par le patient ou à partir de lavages vésicaux. Sa positivité et sa non spécificité à la vessie est telle qu’elle impose à elle seule la multiplication des explorations de la totalité de l’arbre urinaire (du calice à l’urètre) à la recherche du foyer tumoral. La cytologie a un intérêt majeur dans la détection des CIS. Malgré ses imperfections, elle reste un outil de référence pour le dépistage et la surveillance des tumeurs vésicales en particulier de haut grade [49, 81, 83]. Il est devenu un examen de routine dans le suivi des tumeurs de vessie traitées. 

Marqueurs tumoraux et Tests diagnostiques de biologie moléculaire 

Ce sont des tests diagnostiques de biologie moléculaire, non invasifs, mis au point pour détecter le plus précocement possible une récidive ou une progression de la tumeur. L’objectif de ces nouveaux marqueurs tumoraux est double, dépister une lésion urothéliale asymptomatique dans une population à risque d’une part, simplifier les modalités de surveillance des tumeurs vésicales déjà connues et traitées en réduisant les indications de l’endoscopie vésicale d’autre part. Les récentes recommandations de l’International Consensus Panel on Cytology and Bladder Tumor Markers sont encourageantes et suggèrent d’associer la classique cytologie urinaire à certains de ces tests afin d’en améliorer la sensibilité [49]. 28  Les marqueurs urinaires.  La protéine P53 : C’est l’un des marqueurs le plus étudié. Mais malheureusement les différents travaux publiés récemment sont contradictoires. Schmitzdrager et al, dans une métaanalyse reprenant 43 études pour un total de 3764 patients, ont retrouvé que la moitié des études multi-variées avaient fait la preuve que P53 était un facteur pronostique indépendant de progression tumorale [66, 79].  Le Contenu en ADN par Cytométrie en flux(CMF): L’étude du contenu en ADN par cytométrie en flux a été confirmée comme élément de diagnostic et de pronostic des tumeurs de la vessie. Par ailleurs, il a été noté la nécessité d’établir une classification des histogrammes au sein de chaque laboratoire pour éviter les erreurs d’interprétation [7, 100].  Le FGFR 3 : Il semble prometteur ; intervenant dans la croissance et la différenciation cellulaire ainsi que dans l’angiogenèse. L’existence de mutations de FGFR 3 serait associée aux tumeurs superficielles pTa de bas grade [66, 79].  Le BTA stat test et BTA TRAK (bladder Tumor Antigen): Le BTA permet de mettre en évidence des composants de la matrice extracellulaire des cellules tumorales incluant des fragments de la membrane basale [17, 90]. Le test BTA, sous ses différentes formes classiques (STAT, TRAK) recherche par une réaction antigène anticorps certains antigènes associés aux tumeurs vésicales. Sa sensibilité varie selon les séries de 29 % à 60%. Mais cette sensibilité est constamment supérieure à celle du cytodiagnostic urinaire et augmente avec le stade et le grade.  Le NMP22 urinaire (Nuclear Matrix Protein) : La protéine E-NMP22 peut être dosée au niveau des urines dans les laboratoires de référence grâce à un kit spécifique. La valeur normale est de 3,90 U/ml chez la femme et de 2,38 U/ml chez l’homme. Une tumeur de vessie est suspectée lorsque NMP22 est supérieur à 10 U/ml avec sensibilité moyenne du test de 65%. Cette sensibilité augmente avec le stade et le grade . L’infection, la lithiase et une pathologie rénale peuvent donner de faux positifs.