Aspects épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques des abcès cérébraux

ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES, CLINIQUES ET THERAPEUTIQUES DES ABCES CEREBRAUX DANS LE SERVICE DE NEUROCHIRURGIE DU CHU GABRIEL TOURE

LA VASCULARISATION

Les artères du crâne
Les artères carotides primitives prennent naissance au niveau du tronc brachio-céphalique à droite (carotide primitive droite), et directement sur lacrosse de l’Aorte à gauche (carotide primitive gauche) pour donner naissance aux deux carotides internes et externes. −L’artère carotide externe est plus superficielle que la carotide interne ;elle dessert la plupart des structures de la tête au cou, sauf l’encéphale etirrigue toute la région du cuir chevelu. Ses principales branches sont : artère thyroïdienne supérieure, artèrelinguale, artère faciale, artère pharyngée ascendante, artère maxillaire interne, artère temporale superficielle, artère auriculaire postérieure et artèreoccipitale. −L’artère carotide interne pénètre dans la cavité crânienne par le canalcarotidien de l’os temporal ; ses ramifications terminales, les artèrescérébrales antérieures et cérébrales moyennes irriguent l’encéphale. Les artères cérébrales antérieures de gauche et de droite communiquent parl’intermédiaire de l’artère communicante antérieure. Tous ces vaisseaux contribuent à former l’hexagone artériel de Willis quientoure la base de l’hypophyse. L’encéphale reçoit aussi du sang par la première ramification de l’artère sousclavier, l’artère vertébrale. Ces vaisseaux entrent dans la cavité crâniennepar le trou transverse des vertèbres cervicales et par le trou occipital. Les artères vertébrales de gauche et de droite se fusionnent à la surfaceventrale de la protubérance et forme le tronc basilaire. Ce dernier poursuit sacourse plus en avant, puis se subdivise en artères cérébrales postérieuresgauches et droites qui irriguent les régions postérieures des hémisphèrescérébraux. Le tronc basilaire assure aussi un apport sanguin à laprotubérance et au cervelet. Les artères communicantes postérieures proviennent des carotides internes et s’unissent aux artères cérébrales postérieures pour compléter l’hexagone artériel de Willis.

 Les veines du crâne

Les jugulaires internes et externes et les veines vertébrales assurent le retour au cœur de la quasi-totalité du sang veineux provenant de la tête et du cou. Les veines jugulaires internes sont à la fois plus grosses et plus profondes que les veines jugulaires externes. Chaque jugulaire interne draine un sinus latéral recevant lui-même du sang des quatre sinus : le sinus caverneux, le sinus longitudinal supérieur, le sinus longitudinal inférieur et le sinus droit. Les veines jugulaires internes forment donc la principale voie de drainage veineux de l’encéphale. Chacune des jugulaires internes émerge du crâne par une couverture (le trou déchiré postérieur) et descend dans le cou le long de l’artère carotide commune et du nerf vague. Enfin, la veine jugulaire interne rejoint la veine sous-clavière et forme la veine brachio-céphalique et ensuite la veine cave supérieure. Les veines vertébrales drainent les régions postérieures de la tête. Chacune de ces veines passe par le trou, transverse des vertèbres cervicales et joint la veine brachio-céphalique.

Physiopathologie

La contamination cérébrale peut avoir quatre origines [15-16]: -une contamination directe lors d’un traumatisme ou d’une intervention chirurgicale (5 à 10% des cas) ; -une contamination locorégionale au cours d’une infection voisinage (50% des cas) oto-rhino-laryngologique (O.R.L) (mastoïdite, otite, cholesteatome ou sinusite) ou dentaire. Le mécanisme est une thrombophlébite de voisinage suppuré, avec extension vers le système veineux intracrânien. Il s’agit dans la grande majorité des cas d’abcès unique, frontal ou temporal en fonction du territoire vasculaire de l’infection primitive ;
-une contamination par voie hématogène, a l’occasion d’une bactériémie (20% des cas), quelle qu’en soit l’origine. Les endocardites infectieuses sont de grandes pourvoyeuses d’abcèscérébrauxmétastatiques, de même que les bactériémies a staphylocoque. La localisation métastatiqueintracérébrale d’une bactériémie est favorisée par un shunt droite-gauche, quelle qu’en soit la nature, qui supprime le filtre pulmonaire et permet ainsi la contamination bactérienne directe du cerveau ; -Les abcès cérébraux peuvent être une des complications de l’immunosuppressionentrainée par l’infection par le virus de l’immunodéficience humain (VIH), ou par les traitements immunosuppresseurs. Il s’agit alors d’infections opportunistes, le plus souvent parasitaires (cryptocoques, toxoplasmes). Il n’en reste pas moins qu’environ 20% des abcèscérébraux restent sans cause identifiée. Le parenchyme cérébralnormalrésiste aux infections, sauf s’il apparait en son sein une zone d’ischémie et de nécrose. Les abcèscérébraux se développent principalement à la jonction entre substance blanche et substance grise, dans un territoire jonctionnel entre les territoires superficiels et profonds de l’artèrecérébrale moyenne. Une fois l’agentpathogène installé dans le cerveau se développe un processus de suppuration[14] dont l’objectif finaliste est de réduire la disséminationbactérienne par la constitution d’une capsule fibreuse bien vascularisée. La constitution d’un abcès cérébral dure 2 semaines sur plusieurs étapes [68, 69] :
 Encéphaliteprécoce (J1 à J3) : Elle est composée d’une inflammation localisée.  Encéphalite tardive (J4 à J9) : Cette étape est caractérisée par l’apparition d’une zone nécrotique centrale et l’extension de la zone inflammatoire.

 Encapsulations précoce (J10 à J14)
Apparait une gliose ou fibrose périphérique associée à un hyper vascularisation.
 Encapsulation tardive (à partir de J15) La capsule est définitivement formée, encerclant parfaitement l’abcès avec une paroi relativement étanche

Etiopathogenie

Le cerveau est en général protégé des infections : il est séparé de la circulation générale par la barrière hématoencéphalique bloquant de nombreuses substances. L’infection se propage ensuite par le sangou les tissus. Le germe le plus commun est le streptocoque, le staphylocoque venant persiste après. D’autres germes peuvent être responsable, comme mycobacteruim tuberculosis, les mycoses. Il peut s’agir d’une infection nosocomiale après une intervention chirurgicale. Certains terrains, hors immunodépression peuvent favoriser la formation d’un abcès cérébral, comme maladie de Rendu Osler.un abcès cérébral peut survenir d’une endocardite il peut être alors asymptomatique; rarement une méningite bactérienne complique d’abcès[22]. Les agents causaux dépendent du foyer d’infection primitif. Les agents pathogènes isolés du pus d’abcès cérébral sont multiples ; ils varient en fonction de la pathogénie. Les flores mixtes sont fréquentes (en particulier Enterobactriaceae + B fragiles). Les germes fréquemment isolés sont Streptococcus sp (Aérobies et Anaérobies), Bacteroïdes sp, et les Enterobacteraceae. L’isolement de staphylococcus sp. est plus rare, celui de H. influenzae et S. pneumoniae sont exceptionnels.