Aspects epidemiologiques cliniques et therapeutique des traumatismes renaux

On entend par les traumatismes du rein, toutes les lésions traumatiques qui peuvent intéresser les quatre constituants de cet organe : la capsule, le parenchyme rénal, les voies excrétrices et le pédicule rénal. Les traumatismes pénétrants du rein sont moins fréquents que les traumatismes fermés. Les patients concernés sont généralement des adultes jeunes et socialement très actifs, atteints en raison de l’accroissement des accidents de la voie publique, de la violence urbaine et rurale, mais également lors de chute d’un lieu élevé, ce qui confère une importance particulière à ce problème dans notre pays. Grâce à l’amélioration des techniques d’imagerie depuis la dernière décennie, notamment tomodensitométrique, la prise en charge des traumatismes du rein s’est modifiée au profit d’une abstention chirurgicale [80,22]. Les traumatismes rénaux surviennent le plus souvent dans un contexte de polytraumatisme où le pronostic vital peut devenir sombre dans l’immédiat et il y a possibilité de séquelles à moyen et/ou à long terme. Au Maroc, une étude menée en 2007, a montré que les traumatismes du rein représentaient 10 à 30 % des contusions abdominales . Au Mali, l’incidence des traumatismes du rein est inconnue d’où l’intérêt de notre étude.

Anatomie descriptive des reins

Les reins et leurs pédicules ainsi que les uretères, les glandes surrénales, le pédicule testiculaire chez l’homme ou ovarien chez la femme, sont situés dans la région rétro-péritonéale latérale. Cette région est située en avant de la région lombaire musculaire latérale, en arrière de la cavité péritonéale, en dehors de la région pré-vertébrale des gros vaisseaux, au-dessus de la région pelvi-sous-péritonéale, au-dessous du diaphragme et de la paroi postérieure du thorax.

Morphologie

La forme du rein est classiquement comparée à celle d’un haricot dont le hile est situé à la partie moyenne du bord interne et creusé d’une cavité : le sinus rénal. Il est allongé verticalement et aplati d’avant en arrière et on lui décrit une face antérieure convexe, une face postérieure plane, un bord externe convexe et deux pôles supérieur et inférieur. De coloration rougeâtre, de consistance ferme, les reins ont une surface extérieure lisse et régulière ; ils revêtent parfois un aspect lobulé, reliquat de leur disposition embryonnaire chez le nourrisson.

Structure

Le rein est constitué d’une capsule fibreuse périphérique, la capsule rénale. Son parenchyme comprend des parties triangulaires à base externe qui constituent la zone médullaire ou pyramides de Malpighi dont les sommets forment au niveau du sinus rénal les papilles. Entre celle-ci et à la partie externe du rein s’organise la zone corticale qui forme les colonnes de Bertin. A la périphérie, la zone corticale comprend d’une part les pyramides de Ferrein qui prolongent les pyramides de Malpighi vers la surface du rein ; et les corpuscules Malpighi, tissu granuleux séparant les unes des autres et contenant les glomérules. On compte 8 à 10 papilles par rein et 10 à 20 orifices par papille. Le segment initial de la voie excrétrice prenant naissance dans les sinus du rein à son bord interne est constitué par les petits calices qui coiffent le sommet des papilles rénales au fond du sinus du rein (au nombre de 10 à 15) et se réunissent par groupe de 2 ou 3 pour former les grands calices qui s’unissent pour former le bassinet se continuant par l’uretère.

Dimensions

Chaque rein mesure environ : 12cm de long ,6cm de large ,3cm d’épaisseur. Le poids du rein varie entre : 125 à 170 g chez l’homme, et 115 à 155 g chez la femme.

Direction et orientation

Le grand axe vertical est légèrement oblique de haut en bas et de dedans en dehors. L’axe transversal est oblique en arrière et en dehors si bien que le sinus regarde en avant, la face antérieure en avant et en dehors et la face postérieure en arrière et en dedans .

Situation et projection

Les reins sont appliqués sur la paroi abdominale postérieure en arrière le péritoine de part et d’autre de la colonne vertébrale. Le rein droit est plus bas situé que le gauche. Le rein droit : va du bord inférieur de la 11ème vertèbre thoracique (T11) au bord inférieur du processus transverse de la 3ème vertèbre lombaire (L3). Le rein gauche : va du bord supérieur de T11 au bord supérieur du processus transverse de L3.

moyens de fixité

Si le péritoine postérieur et le pédicule vasculaire participent à la fixation du rein, le principal moyen de sustentation est assuré par le fascia péri rénal, qui solidement uni au diaphragme et aux éléments vasculo-nerveux pré vertébraux, et par la capsule adipeuse péri rénale qui relie le rein au fascia péri rénal par les travées conjonctives.

Rapport topographiques des reins

La loge rénale

Le rein est situé dans une loge cellulo-adipeuse : la loge rénale est située dans la fosse lombaire en dehors de la saillie du rachis lombaire et du psoas.
En hauteur, elle s’étend depuis la onzième côte jusqu’à la crête iliaque.
Elle est limitée par le fascia péri rénal (fascia de Gerota) qui comprend

– Un feuillet ventral ou pré-rénal qui est entièrement tapissé par le péritoine (d’où la situation rétro péritonéale des reins).
– Un feuillet dorsal ou rétro-rénal.
– La loge rénale renferme la graisse péri-rénale et est entourée par la graisse para-rénale essentiellement sur son versant dorsal.
– Entre le fascia de Gerota et la graisse para-rénale, il existe un plan de clivage avasculaire.

Par l’intermédiaire de la loge rénale

• En haut avec le diaphragme, dont il est séparé par la glande surrénale.
• En dedans avec, à droite : la Veine cave inférieure (VCI), à gauche l’aorte.
• En arrière avec, de haut en bas : la partie postéro-inférieure du thorax (cul de sac pleural, 11ième et 12ième côtes) la paroi lombaire (muscle abdominal transverse, muscle carré des lombes, muscle psoas).

• En avant, par l’intermédiaire du péritoine pariétal avec :
– À droite, de haut en bas : la face postérieure du foie, le bloc duodénopancréatique (la tête pancréatique recouvre le pédicule rénal droit dont elle est séparée par le fascia de Triez), l’angle colique supérieur droit (qu’on abaisse au cours du geste opératoire pour avoir accès à la VCI puis au pédicule rénal).
– A gauche, de haut en bas : la rate, la queue du pancréas, l’estomac et l’angle colique gauche (qu’on mobilise après abaissement du côlon gauche pour pouvoir accéder à la loge rénale) .