Aspects epidemio-cliniques et thérapeutique de l’asthme de l’enfant

L’asthme est une maladie respiratoire chronique qui se caractérise par une réponse accrue de l’arbre trachéobronchique face à divers stimuli, et qui est également associée à plusieurs symptômes respiratoires (dyspnée, toux, sifflement, etc.). L’asthme est un désordre inflammatoire chronique des voies aériennes dans le quel de nombreux éléments cellulaire et cellules jouent un rôle. Cette inflammation est responsable d’une augmentation de l’hyperréactivité bronchique qui entraine des épisodes récurrents de respiration sifflante, de dyspnée, d’oppression thoracique et /ou de toux, particulièrement la nuit ou au petit matin. Ces épisodes sont habituellement marqués par une obstruction bronchique, variable, souvent intense, généralement réversible, spontanément ou sous l’effet d’un traitement. L’asthme est considéré comme une maladie chronique puisqu’elle dépend à la fois de facteurs génétiques et de facteurs environnementaux. Les facteurs génétiques correspondent à des gènes de susceptibilité à développer l’asthme en présence de certains éléments de l’environnement (poussière, acarien, squames d’animaux, moisissure, pollen, etc. ….). Dans 85% des cas, l’asthme de l’enfant est associé à des symptômes d’allergie, déclenchant les crises et /ou pérennisant la maladie. C’est la plus fréquente des maladies chroniques chez l’enfant. Il touche 10 à 15% des enfants, 8 à 10% des enfants d’âge scolaire, et est responsable d’une mortalité et d’une morbidité élevée. La prévalence de l’asthme chez le nourrisson et le petit enfant est très variable d’une étude à l’autre. C’est ainsi qu’on trouve dans l’étude de STODDARD et de MARTINEZ en 1995 des chiffres allant de 12,2% à 33,6% . En Afrique la fréquence varie de 1% à 7,5% chez l’enfant.

L’asthme figure parmi les premières causes d’absentéisme et hospitalisation des enfants. L’évolution de l’asthme de l’enfant, sous traitement, est dans l’ensemble satisfaisante avec 57% de guérison et 33% d’amélioration après la puberté. A longue échéance, la guérison totale dépasse la moitié des cas et seule 10% des enfants conservent une maladie qui risque d’entraver leurs activités scolaires ou professionnelles. 30% à 40% des asthmes de l’enfance disparaissent au passage à l’âge adulte (ISAAC et ECRHS). Il pose un problème économique et de santé publique en raison de sa morbidité et de son traitement prolongé [8]. Au Mali il n’existe pas de données épidémiologiques globales, ni de consensus sur le traitement de l’asthme de l’enfant. Dans le département de pédiatrie du CHU Gabriel Touré très peu d’information existe sur l’asthme de l’enfant.

-L’asthme est une maladie respiratoire chronique due à une inflammation permanente des bronches. Il se manifeste par des crises, caractérisées par des épisodes de gêne respiratoire (essoufflement), de respiration sifflante, de toux sèche ou de sensation d’oppression dans la poitrine.
-Une définition physiopathologique a été proposée par le consensus internationale et par le rapport (GSFAMP) :l’asthme une atteinte inflammatoire chronique des voies aériennes, impliquant de multiples cellules et des éléments cellulaires. Cette inflammation chronique entraine une aggravation de la réactivité bronchique, menant à la survenue d’épisodes réactivant de sifflement ,de dyspnée ,de gêne respiratoire ,et de toux, particulièrement la nuit ou au petit matin. Ces symptômes sont habituellement associé à une obstruction bronchique diffuse mais d’intensité variable qui est habituellement réversible, soit spontanément, soit sous l’effet d’un traitement. Cette inflammation chronique entraine des modifications anatomo pathologiques des bronches qui peuvent être irréversibles : hypertrophie du muscle lisse, neovascularisation, dépose de collagène dans l’épithélium  .

Historique
Véritable état morbide, se manifestant par attaque dyspnéique souvent spectaculaire tantôt quotidiennement observée, l’asthme ne pouvait passer inaperçu dans l’histoire. A l’époque Hippocrate décrivait l’asthme comme une gêne de la respiration survenant par accès. L’étymologie grecque du mot survit jusque dans le langage actuel. [11] Déjà au XIIème siècle, Maimonides : médecin théologien et philosophe redigit un « traité » de l’asthme dans lequel il signala la multiplicité des origines de l’affection, ainsi que les aspects allergiques en rapport avec la saison et le climat.

Une doctrine de GALLIEN reprise par ARRETEE CAPPADOCE et PAUL d’EZINE disait que la dyspnée était due à une obstruction des canaux aériens par des humeurs épaisses et filantes. SYNDEHAM, DELOBOE ont aussi soutenu cette idée de GALLIEN en affirmant que ces humeurs venaient de la tête et coulaient dans les voies aériennes. [13] Il faudrait attendre VAN HELMONT pour que cette doctrine de GALLIEN soit contre dite, selon lui l’asthme est dû à un spasme et les « pores du poumon », sous l’action de « semences virulentes » vont se contracter dans le même temps. [13] THOMAS WILLIS élargit cette notion de spasme ; il s’étend aux « canaux des poumons », au diaphragme et aux nerfs de la poitrine .Ainsi l’asthme est
classé parmi les maladies neurologiques. [14] L’entrée au XVIIIème siècle a été marquée par la classification des gènes respiratoires en trois degrés de sévérité : la dyspnée, l’asthme et l’orthopnée. CORVISART eut le mérite de souligner le défaut d’une telle classification qui réunissait des affections organiques de nature très hétérogène. [11] En 1819 LAENNEC a montré le rôle du bronchospasme en décrivant le crachat Perlé. [13] On doit aussi à LAENNEC une conception nosologique de l’asthme extrêmement moderne : l’asthme spasmodique est une dyspnée « revenant par attaque dans l’intervalle des quelles la respiration est quelque fois tout à fait libre » et il l’attribuait à des modifications de l’innervation et à un spasme tonique des muscles de REISSESSEN. [11] En 1859, l’anglais SALTER H. H lui-même présentant des crises au contact de son chien, avait remarqué que le fait de frotter les poils de cet animal sur sa peau déclenchait une éruption. Des phénomènes analogues furent observés avec le pollen par CH. HARRISON BLACKEY en 1873. [15] En 1893, Brissaud dans son traité historique qualifiait l’asthme comme une névrose, au même titre que l’angine de poitrine et l’épilepsie, leur « passage rapide de l’état de santé à l’état de maladie (…) obéissant à la même fatalité. L’imprévu est leur loi » d’où la théorie de « l’asthme nerveux ». [11] En 1902, Richet et Portier décrivirent le phénomène observé chez leur chien de laboratoire à la suite d’une deuxième injection d’une toxine préalablement bien supportée sous le terme « d’anaphylaxie ». [16] En 1950, les travaux de Pasteur Valléry-Radot et ses collaborateurs inspirés sur les observations historiques d’autopsies ou d’examens bronchoscopies de Chevalier-Jackson en 1917, puis Mounier-Kuhn en 1935, et enfin Turiaf et Rose ont montré le rôle de l’œdème bronchique et l’hypersécrétion de la muqueuse associés à une hypertonie des muscles lisses. [11] Quant au français Tiffneau, il eut le mérite de montrer l’essentiel du trouble de l’asthmatique c’est-à-dire l’obstruction bronchique réduisant le volume expiratoire maximal par seconde (VEMS), obstruction variable après ß2- mimétiques. [11] De ces différents concepts nous pouvons dire que chaque époque a permis de pousser un peu plus les connaissances sur cette affection qui peut être considérée comme une maladie immuno-allergique, et broncho-pulmonaire.

Epidemiologie de l’asthme chez les enfants

La prévalence : la prévalence de l’asthme augmente d’environ 5% par an ces dernières années. Bien que les études épidémiologiques ne soit pas toujours aussi complètes qu’on le souhaiterait, il apparait évident que la prévalence de l’asthme à augmente dans tous les pays depuis 2 ou 3 décennies.

En Afrique : la prévalence est mal connu (variable de 1% à 7,5%) [6].
Au Sénégal : elle est passée de 2% en 1998 à 5% en 2012 [17].
Au Burkina : la prévalence était de 0,5% et à double en 5 ans passant de 18 à 38 cas par an [18].
Au Maghreb : d’après une étude mené par AIRMAG en décembre 2009, la prévalence des enfants asthmatiques est de : Algérie : 4,1%, Tunisie : 3,6%,
Maroc : 4,4%.
En France : la prévalence cumulée de l’asthme est estimée à 10% et 12% chez l’enfant [20].
Au canada : l’Enquête Nationale sur la Santé de la Population (ENSP) trouve que la prévalence générale de l’asthme actif (sujets chez qui l’asthme a été diagnostiqué par un médecin et qui soit prennent des médicaments ou ont manifesté des symptômes au cours de 12 derniers mois précédents) était de 6,2% : 5,0% chez les adultes et 9,9% chez les enfants et adolescents [21]. Aux Etats unis, en Australie, et en Grande Bretagne le taux de prévalence est compris entre 5% et 10%, au Japon de 3% à 5% [22]. Enfin ,un rapport de l’OMS publie en 1995 à propose qu’ il y a environ 160 millions d asthmatiques dans le monde ,et que la proportion des enfants suivis pour asthme est deux fois plus élevé pour le groupe de 5ans à 14 ans (13%) que pour le groupe de 0 à 4ans (7%).L’OMS estime que le chiffre à augmente à 300 millions en 2010 [23].
Mortalité : la mortalité de l’asthme est devenu préoccupante au cours de ces dernières années, due à l’augmentation de la prévalence de l’asthme, à la sévérité accrue des crises, à une faible observance thérapeutique ainsi qu’à une prise en charge déficiente .La mortalité chez les enfants asthmatiques varie suivant les auteurs de 0,4% à 0,7%.

Le chiffre de 11% rapporte par BLAIR représente le taux moyen généralement accepte [25]. Grace à une meilleur coopération enfant-famille-médecin de nombreux décès par l’asthme sont évitables [26]. La mortalité par asthme en France est stable depuis plusieurs années et chiffrée à environ 60 décès par an chez l’enfant [27]. La mortalité par asthme chez l’enfant fait l’objet d’une surveillance accrue car elle semble être, ces dernières années en augmentation dans la majorité des pays occidentaux [28]. Morbidité : l’asthme doit être considéré comme une affection de la vie entière qui débute une fois sur deux avant l’âge de deux ans. EBB et COLL notent la persistance des crises chez 59% des enfants de 3 ans et demi après des bronchiolites [29]. De même BUFFUM retrouve encore à 5 ans 60% d asthmatiques parmi les enfants qui avaient un asthme avant l’âge de 2 ans [30]. En revanche PARCK et COLL ont observé que 20% d’asthmatiques à l’âge de 10 ans parmi ceux qui avaient présenté des manifestations dyspneisantes étaient nourrissons.

physiopathologie de l’asthme 

L’inflammation bronchique fait le lit de la sévérité médiatique de l’affection et de l’hyperréactivité bronchique (HRB) non spécifique. A long terme, elle est impliquée dans l’atteinte irréversible des bronches et contribue au handicap respiratoire. L’inflammation de la muqueuse bronchique est, au moins en partie, la conséquence des réponses dépendantes des IgE [32]. Aux lésions épithéliales s’associent des infiltrations de la muqueuse par des cellules immunitaires et des modifications de la structure des bronches.

De nombreuses cellules sont impliquées dans la physiopathologie de l’asthme : les éosinophiles, les macrophages, les lymphocytes et les mastocytes.

Les mastocytes : Ils infiltrent la muqueuse bronchique à la fois chez le sujet normal que chez l’asthmatique. Ils sont souvent proches des vaisseaux, des cellules musculaires lisses et des terminaisons nerveuses sensitives. Chez l’asthmatique allergique ou non, ils sont plus nombreux, intra-épithéliaux et dégranulés, libérant d’avantage de médiateurs dans le liquide de lavage alvéolaire (histamine, tryptase et prostaglandine D2).Ils participent à l’inflammation bronchique par la synthèse de nombreuses cytokines : interleukines 3-4-5 et tumor Necrosis Factor alpha (TNFα).