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TOPOGRAPHIE DU MÉDIASTIN
Il est classique de diviser dans le sens antéropostérieur le médiastin en trois régions. Le médiastin antérieur comprenant l’ensemble des éléments situés en avant du plan frontal trachéobronchique.
Le médiastin postérieur situé en arrière du plan trachéobronchique. Le médiastin moyen individualisé artificiellement par l’axe trachéobronchique lui-même
Médiastin antérieur : Il peut être lui-même divisé anatomiquement en trois étages : Un étage supérieur assez complexe quant aux éléments qu’il contient. On y trouve en effet d’avant en arrière: le thymus, développé chez l’enfant, atrophié et réduit à l’état vestigial chez l’adulte. Il est contenu dans une véritable loge fibreuse qui unit sternum, péricarde et éléments vasculaires veineux du cou. Derrière la loge thymique, s’étalent les gros troncs artériels avec plus en avant les troncs veineux.
Ceux-ci sont situés dans un plan frontal et comprennent la veine cave supérieure et les troncs veineux innominés droits et gauches. Derrière le plan veineux, le plan artériel, portion horizontale de la crosse aortique, cravatée à sa partie inférieure par le récurrent gauche et les vaisseaux qui en partent (tronc artériel brachiocéphalique, artères carotides et sous-clavières). A l’inverse du plan veineux, le plan artériel n’est pas frontal, mais oblique d’avant en arrière et de droite à gauche. Ce plan artériel sépare le plan veineux de l’arbre trachéobronchiques.
Tous ces éléments de l’étage supérieur du médiastin antérieur sont noyés dans du tissu cellulograisseux et traversés par des éléments nerveux : phréniques, pneumogastriques droit et gauche, et des éléments lymphatiques. Cet étage antérosupérieur est aussi l’un des lieux d’élection du développement des formations embryonnaires.
L’étage inférieur du médiastin antérieur comprend essentiellement la masse cardiaque et le péricarde. On peut également individualiser artificiellement un étage moyen, correspondant à la naissance des gros troncs vasculaires de la base du cœur.
Médiastin postérieur : Sa division classique en trois étages (au-dessus, au niveau ou au-dessous de la bifurcation trachéale) est sans intérêt sur le plan pathologique. Il est traversé de haut en bas par l’œsophage, plaqué contre la colonne vertébrale à sa partie supérieure ; il en est séparé à partir de la bifurcation trachéale par les gros vaisseaux artériels qui quittent le médiastin antérieur ou qui l’approchent (aorte thoracique descendante à gauche, système des veines azygos à droite, canal thoracique sur la face postérieure droite de l’aorte thoracique). Mais ce qui caractérise ce médiastin postérieur, tout au moins sur le plan de la pathologie, est la présence d’éléments nerveux : sympathiques et nerfs intercostaux, aux dépens desquels pourront se développer des tumeurs neurogènes qui sont l’apanage de cette région postérieure du médiastin.
ASPECTS RADIOLOGIQUES
Les clichés standards de face et de profil attirent le plus souvent l’attention sur le médiastin mais ils peuvent parfois être normaux, l’anomalie étant masquée par les ombres vasculaires. C’est tout particulièrement dans ces tumeurs que la tomodensitométrie a supplanté les tomographies et l’angiographie pour l’appréciation de la nature pleine ou vasculaire de la tumeur, pour l’étude de ses rapports et des possibilités de résection.
Le diagnostic topographique est permis par le cliché de profil et oriente les hypothèses étiologiques: Médiastin antérieur, étage supérieur : goitre endothoracique beaucoup plus qu’adénomes parathyroïdiens ectopiques.
Médiastin antérieur, étage moyen : avant tout tumeurs de la loge thymique mais aussi dysembryomes hétéroplastiques.
Médiastin antérieur, étage inférieur : thymome et dysembryomes peuvent s’y trouver mais il s’agit surtout de kystes pleuro-péricardiques.
Médiastin moyen : Les adénopathies sont les plus fréquentes : opacités denses, homogènes, bien limitées, arrondies ou ovalaires, polycycliques lorsqu’elles sont multiples : elles peuvent être de siège latéro-trachéal droit ou gauche, interbronchique droit ou gauche ou intertrachéobronchique (élargissement de l’éperon trachéal).
Kystes bronchogéniques (dysembryomes homoplastiques) Tumeurs d’origine vasculaire. Médiastin postérieur : il s’agit presque toujours de tumeurs neurogènes beaucoup plus rarement de méningocèles (hernies durales, parfois intermittentes) ou de kystes gastro-entérogéniques.
RAPPEL SUR LES ADENOPATHIES MÉDIASTINALES ET TUMEURS MÉDIASTINALES
Le médiastin est délimité par : en bas, le diaphragme ; en haut, le défilé cervicothoracique ; en avant, le plastron sterno-costal ; en arrière, le rachis et les articulations costovertébrales ; latéralement, les plèvres médiastinales.
Une opacité anormale médiastinale peut être développée aux dépens des structures : cardio-vasculaires : Cœur (exclu de cette question), Gros vaisseaux artériels et veineux ; respiratoires : trachée et bronches souches ; digestives : œsophage ; nerveuses ; lymphatiques (adénopathies médiastinales) ; thyroïdiennes.
CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE
Dépistage radiologique systématique : C’est la circonstance la plus fréquente car cette pathologie est souvent asymptomatique. Ce cliché révélateur est aussi parfois justifié par une symptomatologie générale : amaigrissement et fièvre.
Syndrome de compression médiastinale : Veine cave supérieure (« syndrome cave ») qui lorsqu’il est complet provoque des céphalées, un œdème en pèlerine avec disparition des reliefs du cou et des creux sus claviculaires, cyanose faciale, yeux injectés, turgescence veine sous cutanée avec varicosité et lacis veineux surtout thoraciques supérieurs mais aussi sublinguaux. Il est presque toujours signe de malignité.
Œsophage responsable de dysphagie. Trachéo-bronchique, avec dyspnée souvent modérée au départ, déclenchée par certaines positions ou l’effort, parfois asthmatiforme ce qui ne doit pas égarer (le diagnostic d’asthme ne doit jamais être retenu sans avoir effectué initialement un cliché thoracique). Dans les formes évoluées, elle réalise un wheezing, inspiratoire surtout. A cette dyspnée peut s’associer une toux sèche et quinteuse. Les hémoptysies sont très rares vu l’habituel caractère extrinsèque de la compression.
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I- CONSIDERATION ANATOMIQUE
I-1 Limites anatomiques
I-2 Topographie du médiastin
I-2-1 Médiastin antérieur
I-2-2 Médiastin postérieur
I-2-3 Médiastin moyen
I-3 ASPECTS RADIOLOGIQUES
II-RAPPEL SUR LES ADENOPATHIES MÉDIASTINALES ET TUMEURS MÉDIASTINALES
II-1 Anatomie radiologique
II-2 Circonstances de découverte
II-2-1 Dépistage radiologique systématique
II-2-2 Syndrome de compression médiastinale
II-2-3 Symptômes généraux
II-2-4 Syndromes médiastinaux : valeur topographique ++
II-3 DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
II-3-1 Méthodes d’exploration
II-3-1-1 Imagerie
a) Radiographie thoracique face et profil
b) Scanner thoracique avec injection
c) Imagerie par résonance magnétique
d) Échographie endo-œsophagienne
II-3-1-2 Biologie standard, IDR tuberculine
II-3-1-3 En fonction du contexte clinique, radiologique et biologique
II-3-1-4 Preuve histologique éventuelle
II-4 Les adénopathies médiastinales
II-4-1 Aspect radiologique
II-4-2 Étiologies
a) Hémopathies malignes
b) Adénopathies métastatiques
c) Sarcoïdose
Adénopathies tuberculeuses
d) Autres causes
II-5 Étiologie des tumeurs médiastinales
II-5-1 Médiastin antérieur
a) Tumeurs thymiques
b) Tumeurs thyroïdiennes
c) Tératomes ou dysembryomes bénins
d) Tumeurs génitales malignes (bHCG, aFP)
II-5-2 Médiastin moyen
a) Kyste bronchogénique
b) Anévrisme aortique
c) Pathologie œsophagienne
II-5-3 Médiastin postérieur
a) Tumeurs nerveuses
b) Lésions paravertébrales
DEUXIEME PARTIE
II-1 METHODES ET RECEUIL DE DONNEES
II-2 RESULTATS
III- COMMENTAIRES ET DISCUSSION
III-1 Epidémiologie
III-2 Clinique
III-3 Examens para- cliniques
III-4 Place de la chirurgie
CONLUSION
