PLACENTA PRÆVIA HEMORRAGIQUE : ASPECTS EPIDEMIO-CLINIQUES, THERAPEUTIQUES ET PRONOSTIC AU CENTRE DE SANTE DE REFERENCE DE BOUGOUNI

RAPPELS ANATOMIQUES

Dans cette partie nous ferons un bref rappel anatomique concernant : L’utérus gravide et les annexes fœtales.

 Le placenta

Il est l’organe d’échange entre la mère et le fœtus. C’est un organe né en même temps que l’embryon. Mais de son étude nous verrons : Formation du placenta Le trophoblaste qui va constituer le placenta apparaît dès le cinquième jour de la fécondation. C’est la couche la plus superficielle du blastocyte. A partir du 5ème mois le placenta conserve la structure générale qu’il a désormais acquise. Son volume continue à s’accroître, les villosités se multiplient mais sans modification structurale. Structure du placenta Le placenta comprend de dehors en dedans :
• La plaque choriale : c’est la partie de l’enveloppe de l’œuf (chorion) où sont restés un nombre de villosités.
• Les villosités choriales : elles se divisent en branches divergentes, les unes prenant contact avec la muqueuse utérine et s’y ancrant solidement (villosités crampons), les autres restent libre et baignant dans les lacs sanguins. La villosité est l’organite élémentaire du placenta. Elle est formée d’un axe vasculaire (artérioles et veines) et d’un revêtement qui se modifie avec l’âge de la grossesse.
• La caduque basale : dès la nidation la muqueuse utérine s’est transformée en caduque caractérisée par la présence des cellules déciduales, très grosses cellules à protoplasmes spumeux, spécifique de la grossesse.

Aspect du placenta (anatomie macroscopique)
Examiné après la délivrance le placenta à terme est une masse charnue, discoïde ou elliptique. Il mesure 16 à 20 cm de diamètre, son épaisseur est de 2 à 3cm au centre, 4 à 6 mm sur les bords. Son poids, au moment de la délivrance et à terme, est en moyenne de 500 à 600 gr, soit le 1/6 du poids du fœtus. Le placenta inséré dans l’utérus est beaucoup plus mince plus étalé que le placenta après son expulsion. Il est constitué de deux faces, fœtale et maternelle. La circulation placentaire La circulation placentaire s’établit dès le 9ème jour post conceptionnel. Il se produit un échange continuel de substances entre le sang et fœtal. 1-2 Membranes de l’œuf On décrit à l’œuf trois membranes : le chorion l’amnios et la caduque.
• chorion : partie située entre la caduque et amnios, est fibreuse et transparente. Elle est résistante. Dans le placenta elle devient la plaque choriale d’où émanent les villosités choriales. A l’orifice interne du col, le chorion est directement en rapport avec le bouchon du mucus qui obture le canal cervical. A la fin du 3ème mois, l’amnios et le chorion fusionnent.
• L’amnios : est une membrane mince, transparente, très résistante qui circonscrit en dedans la cavité amniotique. Membrane interne, il tapisse la face interne du placenta engraine le cordon et rejoint à l’ombilic la peau du fœtus.
• La caduque basale ou déciduale : dès l’implantation, la muqueuse utérine se transforme en caduque ou déciduale. L’œuf en grossissant fait sailli dans la cavité utérine, coiffé par une partie de la caduque qui se distend pour suivre son développement.

Le segment inférieur

C’est la couche basse, amincie de l’utérus gravide, située entre le corps et le col. Il n’existe que pendant la grossesse et n’acquiert son plan de développement que dans les trois derniers mois. – Forme : il a une forme d’une calotte évasée, ouverte en haut. – Situation : il occupe au-dessus du col le tiers inférieur de l’utérus.

– Caractère : Son caractère essentiel est sa minceur de 2-4mm, qui s’oppose à l’épaisseur du corps.

– Limites : la limite inférieure correspond à l’orifice interne du col, la limite supérieure est marquée par le changement de l’épaisseur de la paroi qui augmente. – Origine et formation : le segment inférieur se développe au dépens de l’isthme utérin. Mais il n’acquière son ampleur qu’après le 6ème mois. Pendant le travail le col effacé et dilaté se confond avec le segment inférieur pour constituer le canal cervico-segmentaire.

– Rapports : – En avant : le segment inférieur est recouvert par le péritoine viscéral solide et facilement décollable, alors qu’il adhérait au corps. Latéralement : la gaine hypogastrique contient les vaisseaux utérins croisés par l’uretère. En arrière : le profond cul-de-sac de Douglas sépare le segment inférieur du rectum et du promontoire.

– Structure : le segment inférieur est constitué essentiellement de fibres conjonctives et élastiques en rapport avec son extensibilité. La muqueuse se transforme en caduque mais en mauvaise caduque, impropre à assurer parfaitement la placentation. – Les dimensions : le segment inférieur mesure 10cm de hauteur, 9-12 cm de largeur et 3-5 mm d’épaisseur. Les dimensions varient selon la présentation et le degré d’engagement.

– Physiologie : l’importance du segment inférieur est considérable au triple point de vue à savoir : Point de vue clinique : l’étude clinique montrera la valeur pronostique capitale qui s’attache à sa bonne formation, à sa minceur, au contact intime qui prend avec la présentation. Point de vue physiologique : c’est une zone de transmission, mais aussi d’accommodation d’effacement qui, après avoir conduit à la contractilité corporéale vers le col, laissera aisément le passage au fœtus. Il reste au contraire flasque, épais et distend dans la dystocie. Point de vue pathologique : il régit deux des plus importantes complications de l’obstétrique. C’est sur lui que s’insère le placenta prævia, c’est lui qui est intéressé dans presque toutes les ruptures utérines.