Aspect anatomopathologique de la gynécomastie

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Liposuccion

Pour la réalisation d’une liposuccion, la canule est introduite par deux micro-incisions de 3mm. Elles sont situées dans le sillon sous-mammaire et dans la région axillaire. La liposuccion classique en plan croisés permet ainsi l’ablation du tissu graisseux excédentaire. Elle cause peu de saignement. De plus elle diminue la survenue de complications telles que les distorsions de mamelon et les déformations de l’aréole. Il existe deux types de liposuccion :
– La liposuccion classique : qui aspire uniquement le tissu graisseux et respecte la glande mammaire.
– La liposuccion écho-guidée : elle a été récemment proposée afin d’améliorer la prise en charge des gynécomasties.

Suivi post-opératoire

Il permet de prévenir certaines complications. Les soins locaux sont réalisés jusqu’à cicatrisation complète. Un vêtement compressif, de type boléro sans manches, doit être porté immédiatement après l’intervention et pendant 2 à 6 semaines, si possible en continu. L’activité sportive est proscrite pendant les deux premiers mois. Le massage-pétrissage quotidien des cicatrices par le patient est conseillé.

Indications thérapeutiques

L’exérèse chirurgicale est le standard thérapeutique de la gynécomastie. Elle se justifie dès lors qu’aucune régression spontanée des symptômes n’est visible ou en cas d’absence de réponse à un traitement médical bien mené durant au moins un an [21]. Ainsi, un facteur important dans l’approche thérapeutique de la gynécomastie est sa durée d’évolution. Au cours des six premiers mois après son apparition, une intervention pharmacologique peut s’avérer efficace. A la phase proliférative, entre le sixième et le douzième mois d’évolution, une régression avec diminution de la douleur peut être obtenue avec un traitement à base de tamoxifène sur les gynécomasties de l’adulte ou les formes persistantes chez l’adolescent, en particulier lorsqu’elles sont douloureuses. Le tamoxifène est également efficace dans la prévention du développement d’une gynécomastie chez les sujets traités par bicalutamide pour des cancers de la prostate. Chez les hommes présentant un hypogonadisme, la substitution de testostérone peut être bénéfique pour réduire la gynécomastie tant que celle-ci n’a pas atteint un stade fibrotique. Il n’y a par contre pas de place pour un traitement à base de testostérone en cas de fonction gonadique normale. Au-delà de 12 mois d’évolution, s’installe une fibrose généralement irréversible et résistante au traitement médicamenteux. Dans ce cas une mastectomie chirurgicale est proposée. Chez l’adolescent on pourra attendre environ deux ans avant d’envisager la chirurgie. Les gynécomasties de faible grade sont mieux traitées par liposuccion seule. La limite de cette méthode était la fibrose qui ne l’est plus avec l’avènement de la liposuccion écho-guidée. Celle-ci permet une meilleure approche pour les gynécomasties avec une fibrose moyennement étendue. Dans les cas où la glande mammaire ne peut pas être aspirée, elle sera retirée chirurgicalement. Tout dépend alors de la taille du sein et de l’élasticité de la peau :
– lorsque la peau est élastique et que le sein n’est pas trop gras, ce qui est la majorité des cas, toute l’intervention peut être réalisée par une incision courte et discrète (Webster) ;
– en revanche lorsqu’il existe un excès important de la peau et qu’elle n’est pas élastique, les incisions sont horizontales plus ou moins longues situées au niveau des aréoles ;
– dans le cas où le volume des seins est très important, les incisions horizontales sont bas situées, et les aréoles sont amputées et greffées. Pour les gynécomasties de haut grade, l’association de liposuccion et de chirurgie donne de meilleurs résultats [50].

Résultats

Complications précoces

Elles sont surtout représentées par les hématomes et les séromes, favorisés par l’importance du décollement et l’existence d’une cavité post-opératoire. Ce risque justifie le drainage aspiratif sur les interventions avec un large décollement et un pansement compressif relayé par un corset porté pendant au moins 3 mois dans tous les cas. Les sepsis et les nécroses aréolaires sont très rares et compliquent le plus souvent un hématome négligé [50].

Complications tardives

Elles sont essentiellement esthétiques, telles que les cicatrices hypertrophiques et chéloïdes qui peuvent être prévenues par des infiltrations post-opératoires de corticoïdes retard [50, 63]. Il peut s’agir d’un excès de résection avec dépression de la région mammaire ou aréolaire. Sa prise en charge est difficile et répond aux réinjections locale ou à la greffe autologue de graisse [64]. Les cas d’insuffisance de résection ou d’asymétrie nécessitent quant à eux un complément chirurgical. L’hypoesthésie ou anesthésie postopératoire est constante après la réalisation d’une greffe de l’aréole. Pour les autres techniques, la sensibilité peut récupérer à distance du geste [50].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. Historique
II. Embryogénèse de la glande mammaire
III. Anatomie de la glande mammaire de l’homme
1. Situation
2. Rapports
2.1. Plan superficiel
2.2. Plan profond.
3. Vascularisation et innervation.
3.1. Artères
3.2. Veines
3.3. Vaisseaux lymphatiques
3.4. Nerfs
IV. Physiologie du développement mammaire
1. Action de la testostérone
2. Action des oestrogènes
3. Action des autres hormones
V. Physiopathologie de la gynécomastie
VI. Aspect anatomopathologique de la gynécomastie
1. Aspect macroscopique
2. Aspect microscopique
VII. Diagnostic
1. Diagnostic positif
1.1. Interrogatoire
1.2. Examen physique
1.3. Examens complémentaires
1.3.1. Mammographie
1.3.2. Echographie mammaire
1.3.3. Autres examens complémentaires
2. Diagnostic différentiel
3. Diagnostic étiologique
3.1. Gynécomastie idiopathique
3.2. Situations physiologiques
3.2.1. Gynécomastie néonatale
3.2.2. Gynécomastie pubertaire
3.2.3. Gynécomastie du sujet âgé
3.3. Causes médicamenteuses et toxiques
3.4. Pathologies générales
3.4.1. Obésité
3.4.2. Insuffisance rénale chronique
3.4.3. Cirrhose hépatique
3.4.4. Hyperthyroïdie
3.4.5. Dénutrition et renutrition
VIII. TRAITEMENT
1. But
2. Moyens
2.1. Mesures hygiéno-diététiques
2.2. Médicamenteux
2.2.1. Androgènes
2.2.1.1. Dihydrotestostérone (Andractim®)
2.2.1.2. Danazol (Danatrol®)
2.2.2. Antioestrogènes
2.2.2.1. Citrate de clomifène (Clomid®)
2.2.2.2. Tamoxifène (Nolvadex®).
2.2.3. Inhibiteurs de l’aromatase
2.3. Radiothérapie mammaire.
2.4. Chirurgicaux
2.4.1. Mastectomie
2.4.1.1. Voies d’abord
2.4.1.2. Dissection et exérèse glandulaire
2.4.1.3. Résection cutanée
2.4.2. Liposuccion
2.4.3. Suivi post-opératoire
3. Indications thérapeutiques
4. Résultats
4.1. Complications précoces
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
I. Cadre d’étude
1. Locaux
2. Personnel
II. Patients et méthodes
1. Patients
1.1. Population d’étude
1.2. Critères d’inclusion
1.3. Critères de non-inclusion
2. Méthodes
2.1. Type d’étude
2.2. Période d’étude
2.3. Collecte des données
2.4. Paramètres
2.5. Analyse des données
III. Résultats
1. Epidémiologiques
1.1. Fréquence
1.2. Age
1.3. Délai de consultation
1.4. Antécédents
2. Cliniques
2.1. Signes fonctionnels
2.2. Latéralité
2.3. Stades selon Simon
3. Examens complémentaires
4. Traitement
4.1. Délai d’intervention chirurgicale
4.2. Type d’intervention
5. Résultats
5.1. Complications
5.2. Résultats esthétiques
DISCUSSION
I. Epidémiologie
II. Clinique et paraclinique
III. Traitement et évolution
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE