Artériopathie oblitérante des membres inférieurs

Définition et classification

L’AOMI est une maladie cardio-vasculaire chronique. Elle se caractérise par un rétrécissement du calibre des artères irriguant les membres inférieurs, se traduisant par une chute de l’index de pression systolique (IPS) inférieure à 0,9. L’IPS est le rapport de la pression systolique à la cheville sur la pression systolique humérale, mesuré à l’aide d’une sonde Doppler. Historiquement, l’AOMI était classifiée selon Leriche et Fontaine en quatre stades (Fontaine et al., 1954). Actuellement, la classification de Rutherford est utilisée comme standard et distingue sept stades (Hirsch et al., 2005). La Haute Autorité de Santé (HAS) distingue deux formes : ischémie d’effort, avec ou sans signe clinique et ischémie permanente, avec ou sans trouble trophique (HAS, 2007).

Epidémiologie

L’AOMI est une pathologie sous diagnostiquée car souvent asymptomatique. Aux Etats-Unis, près de 75% des patients atteints de cette maladie sont asymptomatiques (Beckman et al., 2006).

La prévalence globale varie de manière considérable selon les études et les populations. Aux Etats-Unis, chez les plus de 70 ans, elle atteint 14,5% (Selvin & Erlanger, 2004). En Allemagne, chez les patients âgés de plus de 65 ans, 19,8% des hommes et 16,8 % des femmes souffrent d’AOMI (Diehm et al., 2003). En France, la prévalence est de 11 % chez les plus de 40 ans. Elle augmente avec l’âge et est plus importante chez les hommes (Boccalon et al., 2000) . Dans cette même population, on retrouve 7,5% de patients asymptomatiques (calculé par les auteurs d’après Boccalon, 2000).

La prévalence de l’AOMI symptomatique avec claudication intermittente, mise en évidence selon le questionnaire WHO/Rose [Annexe I : WHO Rose Questionnaire, pXIX], varie de 0,8 à 6,9 % (Bothig et al., 1976 ; Pomrehn et al., 1986). Ce questionnaire a une sensibilité de 60-68% et une spécificité de 90-100% (Leng & Fowkes, 1992). Dans les pays occidentaux, cette prévalence reste constante aux alentours de 2% (Criqui et al., 1985 ; Hughson et al., 1978 ; Reunanen ; al., 1982).

Des différences apparaissent en fonction des principaux facteurs de risque cardiovasculaire. La maladie est 4,9 fois plus fréquente chez les personnes tabagiques ; 5,5 fois chez les personnes souffrant d’hypertension artérielle et 4 fois chez les personnes diabétiques (Boccalon et al., 2000).

L’AOMI est un témoin d’athérosclérose et donc se trouve être un marqueur potentiel du risque cardio-vasculaire. Au stade de claudication intermittente, l’évolution de l’AOMI est marquée par une mortalité cardio-vasculaire élevée (environ 3% par an chez les hommes de 40 à 60 ans) soit 2 à 4 fois plus que la mortalité de la population générale au même âge. Au stade asymptomatique, la mortalité cardio-vasculaire est multipliée par 2 ou 3 par rapport à la normale. (Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale [INSERM], 2008).

Physiopathologie

La principale cause de cette maladie est liée à l’athérosclérose (HAS, 2006). L’athérosclérose est définie par l’Organisation Mondiale de la Santé [OMS] (1957) comme une association variable de remaniements de l’intima des artères de gros et moyen calibre, consistant en une accumulation focale de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de tissu fibreux et de dépôts calciques, le tout s’accompagnant de modifications de la média. Le développement de la plaque d’athérome entraine une réduction du calibre artériel. Les mécanismes connus restent complexes (Delahaye et al., 2009 ; Glass & Witztum, 2001).

Les deux évolutions possibles de la plaque d’athérome sont la sténose (progression lente entrainant une AOMI) et la rupture (thrombose entrainant une ischémie aigue).

Bilan et diagnostic

L’examen par écho-Doppler artériel permet la mesure de l’IPS. Une valeur de l’IPS inférieure à 0,90 permet de poser le diagnostic d’AOMI. Pour rappel, la valeur normale est comprise entre 0,90 et 1,40. Une valeur supérieure à 1,40 témoigne d’une incompressibilité artérielle associée à un risque cardio-vasculaire élevé, notamment chez le sujet âgé ou diabétique (Collège des Enseignants de Médecine Vasculaire [CEMV], 2015). Ainsi, chez ces patients, la mesure de l’IPS cheville/bras ne peut pas être considérée comme fiable et on utilisera dans ce cas l’indice orteil/bras, pour lequel une valeur inférieure à 0,7 posera le diagnostic d’AOMI (Brooks et al., 2001 ; Hirsch et al., 2005).

Pour une valeur d’IPS seuil fixée à 0,9, cet indice possède une spécificité de 100% et une sensibilité de 95% (Fowkes, 1988).

Durant le bilan, les facteurs de risque cardio-vasculaire sont recherchés. Les symptômes pouvant être retrouvés sont une douleur ou crampe dans un membre inférieur.

Cette douleur peut s’exprimer sous différentes formes : claudication intermittente, douleur de décubitus, douleur permanente. Les signes cliniques pouvant être identifiés sont la diminution ou abolition d’un pouls artériel périphérique, la présence de troubles trophiques (froideur, pâleur, nécrose, temps de recoloration cutané supérieur à 3 secondes). Une évaluation de la DTM initiale (test d’effort sur tapis, test de marche de 6 minutes (TM6)) est fortement recommandée pour toute prise en  charge ultérieure (HAS, 2007).