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Méthodes invasives
Elles consistent à pratiquer plusieurs biopsies de la muqueuse gastrique au cours d’un examen endoscopique et à rechercher les bactéries dans ces prélèvements biopsiques. La répartition des bactéries dans l’estomac étant hétérogène et pouvant être affectée par un traitement antérieur par antibiotique ou par IPP, il est recommandé d’effectuer au moins deux biopsies au niveau de l’antre, une au niveau de l’angulus, mais aussi deux au niveau de la muqueuse fundique , ce qui permet de garantir les performances diagnostiques dans des situations où la densité bactérienne est diminuée (Lamarque et al., 2012a). Sur ces biopsies, on peut ensuite pratiquer différents tests : un examen histologique, un test rapide à l’uréase, un examen bactériologique ou des tests d’amplification génique.
Examen histologique ou anatomo-pathologique
L’analyse histologique constitue le premier test qui a été réalisé pour la mise en évidence de H. pylori. Cette méthode diagnostique reste l’une des plus fréquemment utilisées. Il est nécessaire de faire plusieurs biopsies : deux biopsies fundiques et antrales et une biopsie au niveau de l’angulus de façon à éviter le biais d’échantillonnage. On recommande de pratiquer les biopsies après 4 semaines d’arrêt des antibiotiques et 2 semaines d’arrêt des anti-sécrétoires (Nahon et al., 2008).
La recherche histologique repose sur l’identification de la bactérie, après fixation des biopsies au formol, à l’aide de coloration simples (Giemsa modifié, crésyl-violet) ou plus complexes mais plus précises (Warthin-Starry, coloration trichrome de Genta ou d’ElZmaity). Ces colorations permettent d’identifier H. pylori par sa morphologie incurvée et spiralée, adhérente à la surface des cellules épithéliales ou présente dans les espaces intercellulaires. Le risque de confondre H. pylori avec d’autres microorganismes colonisant la surface de la muqueuse est très faible. Cette méthode permet à la fois de mettre en évidence H. pylori à partir des coupes histologiques et d’identifier les lésions de la muqueuse, telles que l’inflammation, l’atrophie, la métaplasie intestinale, la dysplasie, le lymphome et le cancer (Garza-González et al., 2014).
Test rapide à l’uréase
Son principe repose sur la forte activité uréasique de H.pylori et se pratique sur une biopsie de la muqueuse gastrique placée dans un milieu contenant une solution d’urée. L’urée s’y hydrolyse en ammoniac. L’ammoniac libérée accroit le pH du milieu de réaction et fait virer la couleur de l’indicateur de pH (rouge phénol). En effet, en présence d’uréase bactérienne, l’urée est décomposée en dioxyde de carbone et en ammoniaque, ce qui augmente le pH du milieu et provoque un changement de couleur, virant du jaune au violet ou au rouge. La lecture s’effectuera en moins d’une heure (20 à 30 min), directement en salle d’endoscopie. Un résultat positif est suffisant pour confirmer le diagnostic et prescrire un traitement d’éradication. Par contre, un résultat négatif ne peut être interprété comme une absence d’infection. C’est un test simple, rapide, peu coûteux et réalisable par l’endoscopiste lui-même. Cependant, il existe une forte possibilité de résultats faussement négatifs en raison de la diminution de l’activité uréasique, qui pourrait être causée par une prise récente d’antibiotiques, de composés du bismuth ou d’inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) (Frexinos and Buscail, 2004). Il est également important de noter que le milieu contient, en plus, un agent bactériostatique pour inhiber la croissance des bactéries uréase positive comme les Klebsiella ou les Proteus.
Examen bactériologique
Examen microscopique direct
L’examen direct se fait par écrasement sur une lame (type frottis) de la biopsie. Après séchage et coloration au Gram, la lame est observée à l’objectif 100X à immersion. On repère ainsi des bacilles à Gram négatif, spiralés ou incurvés répartis de manière hétérogène, le plus souvent regroupés au niveau des cellules épithéliales.
Examen microscopique après mise en culture
La culture est la méthode diagnostique la plus spécifique pour détecter H. pylori, elle a une spécificité de 100%. Cependant, elle est coûteuse et n’est réalisable que par quelques laboratoires spécialisés, ce qui limite son utilisation en routine. Un ou des milieux de culture spécifique sont ensemencés avec quelques gouttes du broyat préparé à partir de la biopsie. Les géloses sont incubées en atmosphère micro-aérobie à 37°C. Les géloses ne seront regardées qu’au bout de 3 à 4 jours d’incubation. Les colonies sont petites, brillantes et non hémolytiques sur gélose au sang. En l’absence de culture positive, il faut réincuber les géloses pendant au minimum 10 jours (tout en les regardant tous les jours ou tous les 2 jours). L’identification se fera sur les caractères morphologiques (aspect des colonies, coloration Gram) et enzymatiques (recherche d’oxydase, de catalase et d’une activité uréasique) (KORWIN, 2008). En dehors du diagnostic, la culture est principalement utilisée pour confirmer la sensibilité de H. pylori aux antibiotiques (antibiogramme) après deux échecs de traitement chez les patients. Compte tenu du taux d’échec croissant des thérapies standard, à cause de l’augmentation de la résistance bactérienne aux antibiotiques, en particulier pour la clarithromycine et le métronidazole, la culture bactérienne est devenue une méthode indispensable pour la gestion de l’échec des antibiotiques, et il serait souhaitable que davantage de laboratoires soient en mesure d’effectuer ce test avant 2 échecs de traitement (Nahon et al., 2008).
Biologie moléculaire
La PCR (polymerase chain reaction) est une technique qui permet d’obtenir de multiples copies d’un fragment d’ADN bactérien cible. Contrairement à la culture, elle fournit un résultat rapide et nécessite des conditions de transport et de conservation bactérienne moins contraignantes. Il a été montré que la PCR est légèrement plus performante que les autres méthodes dans la détection de H. pylori et dans l’évaluation de l’efficacité de son traitement (Werme et al., 2015a). Plusieurs techniques sont utilisées : la PCR standard, la PCR en temps réel et la PCR, multiplex couplée à l’hybridation (Werme et al., 2015b).
Méthodes non invasives
Les méthodes non invasives sont envisagées dans des situations où l’endoscopie avec biopsies n’est pas recommandée ou contre indiquée, notamment en cas de traitement anticoagulant, d’hémorragie, de refus du patient et chez les enfants.
Sérologie
C’est une méthode simple, rapide, peu coûteuse et très accessible qui consiste en la recherche des IgG dirigés contre des protéines antigéniques de H. pylori. Il existe plusieurs tests immuno-enzymatiques : Elisa, Western Blot, immuno-chromatographie, ou plus rarement hémagglutination, agglutination au latex. L’utilisation diagnostique de la sérologie est intéressante pour les études épidémiologiques et pour le suivi thérapeutique sur le plan individuel. Elle nécessite une simple prise de sang pour le malade et permet de connaître immédiatement le statut de H. pylori avec une sensibilité et une spécificité variables allant jusqu’à 95 % (Vaira et al., 1999). Contrairement aux autres tests, les résultats de cette méthode ne sont pas influencés par l’hémorragie, la prise médicamenteuse ou la densité bactérienne. Elle est donc envisagée chez les patients ayant récemment utilisé des antibiotiques ou des IPP, ou ayant des ulcères hémorragiques ou une atrophie gastrique. Elle n’est pas adaptée au contrôle post thérapeutique, en raison d’une baisselente et inconstante du titre des anticorps sériques après éradication de H. pylori (Nahonetal.,2008).
Table des matières
INTRODUCTION
CHAPITRE I : RAPPELS SUR HELICOBACTER PYLORI
I. Historique
II. Epidémiologie de l’infection
II.1. Réservoir
II.2. Modes de transmission
II.3. Incidence – Prévalence
III. Structure et caractéristiques de Helicobacter pylori
III.1. Structure
III.2. Caractéristiques
IV. Pathogénicité de Helicobacter pylori
IV.1. Facteurs impliqués dans la colonisation de la muqueuse gastrique
IV.2. Facteurs impliqués dans la persistance de la bactérie au niveau de muqueuse gastrique
IV.3. Facteurs d’inflammation et d’endommagements tissulaires
V. Pathologies associées à l’infection à Helicobacter pylori
V.1. Pathologies digestives
V.2. Pathologies extradigestives
CHAPITRE II : DIAGNOSTIC DES INFECTIONS A HELICOBACTER PYLORI
I. Méthodes invasives
I.1. Examen histologique ou anatomo-pathologique
I.2. Test rapide à l’uréase
I.3. Examen bactériologique
I.4. Biologie moléculaire
II. Méthodes non invasives
II.1. Sérologie
II.2. Test respiratoire à l’urée marquée au carbone
II.3. Recherche des antigènes dans les selles
CHAPITRE III : APPROCHE THERAPEUTIQUE DANS LA PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A HELICABOCTER PYLORI
I. Médicaments utilisés
I.1. Antibiothérapie et antibiorésistance
I.2. Anti-sécrétoires
II. Stratégies thérapeutiques
II.1. Traitement chez l’adulte
II.2. Traitement chez l’enfant
III. Evolution des traitements
IV. Alternatives thérapeutiques
IV.1. Vaccin
IV.2. Probiotiques
IV.3. Phytothérapie
CONCLUSION
REFERENCES
