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Évaluation clinique des examens scanographiques
Pour chaque patient, les TDM initiaux (32 coupes) ont été examinés rétrospectivement par deux cliniciens indépendamment de la connaissance des données cliniques, y compris de la présence de vasospasmes. Chaque patient a été évalué selon 8 systèmes différents de classifications : le score de Fisher, le score de Fisher modifié , l’échelle de Claassen , l’échelle BNI , le score d’Hijdra , l’échelle de Graeb , l’échelle de LeRoux et le score IVH .
Le score de Fisher, le score de Fisher modifié, et l’échelle de Claassen divisent les HSA en 4 groupes selon les caractéristiques de l’HSA et la présence d’une HIV. L’échelle BNI est une méthode semi-quantitative qui évalue la quantité de sang dans le compartiment sous-arachnoïdien. Le score Hijdra est une méthode semi-quantitative qui évalue à la fois le sang du compartiment sous-arachnoïdien et le sang intraventriculaire. L’échelle de Graeb, l’échelle de LeRoux et le score IVH sont des scores de quantification de l’HIV.
Analyse du risque d’ICR
Dans notre cohorte, 42,5% des patients ayant survécu au-delà des 7 premiers jours (n=51) ont développé une ICR. Devant la survenue d’un vasospasme, la moitié des patients (50%) ont bénéficié d’une angioplastie chimique et/ou mécanique, en plus d’un traitement médical par Nimodipine. Dans notre cohorte, le risque de développer une ICR était indépendant de l’âge et du sexe du malade. En revanche, il était associé à la gravité initiale du tableau, évaluée par les scores de Glasgow, WFNS et à l’IGS-2. La taille et la localisation de l’anévrisme n’influençaient pas la survenue d’une ICR. La survenue d’un vasospasme angiographique, d’une hydrocéphalie aiguë ou d’un œdème aigu du poumon neurogénique augmentait le risque d’ICR. La survenue d’une ICR était significativement associée à un moins bon devenir neurologique sur l’échelle de GOSE à 3 mois. En analyse univariée, tous les scores radiologiques étudiés, notamment ceux de Claassen et d’Hijdra (P<0,0001), étaient prédictifs du risque de développer une ICR.
Concernant notre algorithme de détection, les résultats étaient en faveur d’un lien entre la quantité de sang total (OR: 1,02; IC95% 1,0 – 1,1; P =0,008) et le risque de développer une ICR.
Après segmentation, le volume de sang au niveau cisternal était le plus fortement lié au risque d’ICR (OR: 1,1; IC95% 1,0-1,2; P<0,0001). Le volume de sang cisternal médian était de 18 ml dans le groupe qui développait une ICR contre 8 ml dans le groupe indemne. Le volume des ventricules et la quantité de sang intraventriculaire, n’étaient pas associés au risque de développer une ICR. De tous les scores radiologiques, le score Hijdra était le plus fortement associé au risque de vasospasme (P<0,0001). Le volume de sang cisternal était le seul volume de sang de notre algorithme associé au risque de vasospasme (OR: 1,1; IC95% 1,0-1,2; P<0,0001).
Analyse du risque d’hydrocéphalie aiguë
Dans notre cohorte, 70 patients (54%) ont nécessité la pose d’une DVE pour une HA. Les scores de Glasgow, WFNS et l’IGS2 à l’entrée étaient statistiquement plus élevés chez ces patients. Un haut volume d’anévrisme augmentait le risque d’hydrocéphalie. Les patients avec HA ne faisaient pas plus d’autres complications neurologiques. Le pronostic neurologique à 3 mois ainsi que la mortalité restaient identiques chez les patients atteints HA. En analyse univariée, les scores de Graeb, Leroux et IVH étaient fortement associés (P<0,0001) au risque de développer une HA. Tous les volumes calculés par notre algorithme, et en particulier le volume du système ventriculaire (OR 1,06 ; IC95% 1,03-1,09 ; P<0,0001) et le volume de sang intraventriculaire (OR 1,1 ; IC95% 1,0-1,2; P<0,0001) étaient fortement associés au risque de développer une HA. Le volume médian du système ventriculaire était de 38 ml dans le groupe développant un HA contre 20 ml dans le groupe ne développant pas d’HA . Afin d’évaluer la performance de notre algorithme de quantification du sang concernant la prédiction du risque d’HA nous l’avons comparé aux courbes ROC des scores radiologiques et cliniques(tableau 10 en annexe). Le score IVH avait la meilleure ROCAUC (0,79;IC95% 0,72-0,85). Le volume du système ventriculaire était le volume calculé par notre algorithme qui possédait la meilleure ROCAUC à 0,78 (IC95% 0,70-0,84), celle-ci n’était statistiquement pas différente de celle du score IVH (P=0,58). Le seuil idéal pour la prédiction de l’HA était un volume de système ventriculaire supérieur ou égal à 31 mL avec une sensibilité de 70% (IC95 59-80) et une spécificité de 75% (IC95 63-85). Les scores de Fisher modifié et d’Hijdra avaient respectivement des ROCAUC à 0,65 ((IC95% 0,56-0,73) et à 0,65 (IC95% 0,57-0,73). Leurs performances étaient inférieures aux ROCAUC des scores IVH et du volume du système ventriculaire .
Analyse du pronostic neurologique à 3 mois
Dans notre cohorte, 59 patients (40,6%) avaient une mauvaise évolution neurologique (GOSE 1-4) à 3 mois, dont 59% de décès (GOSE 1) et 41% de séquelle neurologique grave (GOSE 2-4). Seize pour cent de notre cohorte présentait un handicap modéré ou léger (GOSE 5-7), et 43% n’avait aucune séquelle (GOSE 8). L’âge et le sexe étaient indépendants du risque de mauvaise évolution. Les caractéristiques cliniques à l’admission associées à une mauvaise évolution étaient : les scores de Glasgow, WFNS et IGS-2. De même, la taille de l’anévrisme était un facteur de mauvais pronostic. Comparé à la chirurgie traditionnelle, le traitement de l’anévrisme par embolisation radiologique, était un facteur de meilleur pronostic. Enfin, l’association d’un hématome intra parenchymateux cérébral ou d’un resaignement de l’hémorragie méningée aggravait le pronostic. Dans la population totale, une ICR n’était pas retrouvée comme facteur influençant la survenue d’une mauvaise évolution neurologique (P=0,92). Cependant, dans la sous population survivante après le 7ème jour une ICR était un facteur de mauvais pronostic (OR: 3,01; IC95% 1,32-6,85; P=0,0073). Les caractéristiques des patients sont résumées dans le tableau 6 ci-après en fonction de leur évolution neurologique à 3 mois. En analyse univariée, il existait un lien statistique entre tous les scores radiologiques testés et l’évolution neurologique. Le score d’Hijdra était le score radiologique le plus fortement lié au risque de mauvais pronostic (OR: 1,09 IC95% 1,05-1,14; p<0,0001). L’IGS-2 était le score prédictif le plus fortement lié au mauvais devenir neurologique (OR : 1,09 ; IC95% 1,05-1,12 ; p<0,0001). Les volumes de sang total, sus tentoriel, intra parenchymateux et cisternal mesurés par notre algorithme étaient eux aussi corrélés statistiquement (p<0,0001).
Table des matières
1. INTRODUCTION
2. MATERIELS ET METHODES
2.1. CONCEPTION DE L’ETUDE ET POPULATION ETUDIEE
2.2. GESTION CLINIQUE
2.3. ÉVALUATION CLINIQUE DES EXAMENS SCANOGRAPHIQUES
2.4. ANALYSE QUANTITATIVE AUTOMATISEE
2.5. COLLECTE DE DONNEES, DEFINITION DE L’ICR ET EVALUATION DES RESULTATS
2.6. ANALYSE STATISTIQUE
3. RESULTATS
3.1. CARACTERISTIQUES GENERALES
3.2. ANALYSE DU SANG PAR NOTRE ALGORITHME
3.3. ANALYSE DU RISQUE D’ICR
3.4. ANALYSE DU RISQUE D’HYDROCEPHALIE AIGUË
3.5. ANALYSE DU PRONOSTIC NEUROLOGIQUE A 3 MOIS
4. DISCUSSION
5. CONCLUSION
ANNEXES
