APPORT DE LA TOMODENSITOMETRIE DANS LA PRISE EN CHARGE DES A.V.C.

 DISCUSSION 

Au décours de notre étude le scanner cérébral nous a permis: – de poser le diagnostic des AVC ; – d’apprécier leur mécanisme ; – de guider la prise en charge thérapeutique. L’AVC peut être d’emblée hémorragique, mais est le plus souvent ischémique avec un risque de transformation hémorragique en fonction de l’étendue du territoire infarci et des risques hémorragiques propres au malade. Le rôle de l’imagerie est capital dans la prise en charge des AVC aigus. En effet, le malade entre dans une course contre la montre, qui vise à limiter le nombre de neurones perdus en raison de l’ischémie. La thrombolyse est la première solution à envisager, et selon des critères et des contrindications très précises. L’imagerie a pour but, d’une part, de démontrer l’absence de la première contrindication à la thrombolyse, en effet il existe un risque hémorragique en cas de thrombolyse chez les patients porteurs de microbleeds, à savoir l’hémorragie cérébrale et, d’autre part, de donner des éléments pronostiques de la récupération potentielle du malade après thrombolyse. La thrombolyse intraveineuse de l’AVC ischémique avec le rt-PA (alteplase ou Actylise) dans les trois premières heures après le début des symptômes a été accréditée par Swissmedic en 2002 tout comme le recours à l’urokinase intra artérielle pour la réperméabilisation des artères cérébrales au cours des six premières heures. Suiss medic [8]. Dans notre étude aucun patient pouvait bénéficier de la thrombolyse en cas d’AVCI ceci principalement en raison des délais écoulés avant l’arrivée du patient dans un hôpital pratiquant la thrombolyse. 

Délais entre l’installation du déficit, l’admission et la réalisation du scanner 

Ces délais ont été répertoriés comme suit :  Délai entre l’installation du déficit et l’admission Dans 49 ,2% des cas, le délai entre le déficit et d’admission était inférieur ou égal à 24 H. Ce pourcentage est proche à l’étude faite par DHIEB [9] 53% réalisé à Ziguinchor et reste élevé 24 comparativement aux études faites par MAPATANO [ 10] 12.5% à la région de Diourbel et NDICHOUT 26% à la région de Thiès. Ceci peut être expliqué par le faite que l’Hôpital Régional Amadou Sakhir Mbaye de Louga est devenu la principale destination des patients dans la région avec l’avènement du scanner. Dans notre série 11 patients (17,5%) ont consulté au service d’urgence dans les 3 heures ayant suivi les premiers symptômes cliniques. Ce faible pourcentage pourrait être expliqué par une méconnaissance de la gravité de cette pathologie, certain nombre de patients transitent d’abord chez les tradi-praticiens où ils perdent de temps précieux avant d’être acheminés dans de structures de soins appropriés qui va diminuer ses chances de récupérations sur le plan fonctionnel. Des campagnes de sensibilisation des gens au risque et symptômes des AVC aideraient à limiter l’incidence et la sévérité de la maladie [12]. Une étude a été faite en France (Marseille) en 2007 a démontré la nécessiter de sensibiliser le public et les professionnels à l’importance des soins précoces pour les AVC. En effet la mise en place des affiches décrivant les signes cliniques d’alerte pour un AVC dans les arrêts de bus, stations métro et dans les endroits publiques avait permis la multiplication par deux des AVC éligibles à la thrombolyse [13]. En effet les campagnes d’information vis-à-vis du grand public doivent être encouragées et répétées car leur effet est temporaire. L’information ne doit pas se limiter aux patients ayant des facteurs de risque vasculaire, mais doit concerner l’ensemble de la population y compris les jeunes [3].  Délai entre l’admission et la réalisation du scanner cérébral : Dans notre série, 49 ,2% des patients ont bénéficié d’un scanner cérébral dans les 24 H ayant suivi l’admission à l’hôpital. Nos résultats sont proches de ceux retrouvés par FATHALLAH 57.5% [14] et supérieur comparativement à MAPATANO [10 ] 25%, et NDICHOUT [11] 10.8%. Ce pourcentage reste toujours insuffisant et pourrait être expliqué principalement par les problèmes financiers surtout chez nos patients âgés et sans ressources et aussi, le nombre très élevé des admissions faites au niveau du service des urgences. Ce qui retarde l’examen clinique des patients victimes d’AVC et indirectement la réalisation du scanner. D’où la nécessité d’établir un poste de tri des patients aux urgences. 25  Délai entre l’installation du déficit et la réalisation du scanner cérébral Dans notre série 36 ,5% des cas, le scanner cérébral a été effectué dans les 24H suivant l’installation du déficit neurologique. MAPATANO [10], DHIEB [9] et FATHALLAH et ont trouvé respectivement 40%, 52% et 57,5% et Quant à NDICHOUT [11] dans son étude faite à Thiès elle a rapporté que 10,8%. Ce retard de délai peut être expliqué le faite qu’il existait déjà un retard et perte du temps pour que le patient arrive à l’hôpital, une méconnaissance de la gravité de cette pathologie, problème de transport, et les autres difficultés qu’on avait déjà cité : attendre son tour dans le service d’urgence et aussi chercher les moyens pour payer les frais du scanner.

Répartition selon le type d’AVC

Nous avons trouvé une prédominance des AVCI avec une fréquence de 76%. Ce taux ne diffère pas de celui de la littérature [15] et proche des études faites aux autres régions du Sénégal, DHIEB [9] 82%(Ziguinchor), NDICHOUT [11] 80%(Thiès) et YOUSSEF à Saint Louis 87.6% [16]. Cette prédominance des AVCI est rapportée dans la plupart des études est due à la multiplicité des facteurs de risque cardiovasculaires [17]. En effet plus que 77% des patients étaient porteurs d’HTA, 27% sont diabétiques et 4.7% sont porteurs d’une cardiopathie emboligène. III.3. Répartition des AVCI selon les territoires vasculaires Le territoire de la cérébrale moyenne était le siège de prédilection des AVCI avec une fréquence rapportée de 91,66% des cas dans notre série. Ce résultat est supérieur de ceux retrouvés par YOUSSEF [16] (Saint Louis) avec une fréquence de 64.1%., NDICHOUT [11] (Thiès) 71.6%, MAPATANO [10] (Diourbel) 50% et FATHALLAH [14] (Tambacounda) n’a rapporté que 40% des cas. Cette fréquence élevée s’explique par le fait que l’artère cérébrale moyenne est anatomiquement la plus grosse branche de la terminaison carotidienne ainsi que par sa prédisposition à la prolifération athéromateuse ce qui explique la prédominance des ischémies à son niveau [18]. 26 III.4. Répartition des AVCH selon la topographie. Quant aux AVC hémorragiques qui sont nettement moins fréquents, ils intéressaient plus la région profonde du cerveau avec 15 cas intéressant la capsule interne et les noyaux gris centraux, avec une fréquence de 66 ,6% des cas. Nos résultats sont comparables à ceux retrouvés par DHIEB [9] à Ziguinchor et NDICHOUT [11] à Thiès qui ont rapporté respectivement 50% et 57.7%. Ces résultats pourrait entre en rapport le fait que la localisation la plus typique d’un saignement intracérébral lié à l’HTA est les noyaux gris centraux (putamen, thalamus, noyau caudé)

 Apport de la TDM 

Le scanner cérébral, malgré ses insuffisances, est actuellement considéré comme l’examen de base à réaliser en urgence dans le cadre d’un AVC. Il permet de trancher entre les deux types d’AVC et oriente la prise en charge. Le scanner cérébral sans injection de produit de contraste permet de reconnaitre les signes précoces d’ischémie comme la perte de différenciation de substance grise -substance blanche, l’effacement du noyau lenticulaire ,une perte de visibilité des sillons corticaux ou d’occlusion artérielle en montrant une artère sylvienne ou un tronc basilaire spontanément hyperdense témoin de la présence du thrombus frais . Par ailleurs, la TDM permet d’observer les signes d’orientation radiologique à savoir l’effet de masse qui par sa topographie permet d’orienter le diagnostic en absence de signe directe. Il est important de savoir que le scanner cérébral est une technique imparfaite pour évaluer précisément l’intérêt à instaurer un traitement thrombolytique et il n’y a pas de preuve établie que l’injection de produit de contraste augmente ses performances chez le patient en phase aiguë [20 ,21]. Alberta Stroke Program Early CT score (ASPECTS) est un score de 10 points permettant d’évaluer les AVC ischémiques précoces (3 heures après l’apparition des symptômes) qui intéressent le territoire de l’artère cérébrale moyenne sur un scanner cérébral sans injection. Il divise le territoire de l’artère cérébrale moyenne (ACM) en 10 secteurs : régions profondes ou sous-corticales (n= 3) et régions superficielles ou corticales (n = 7). Il se calcule sur une TDM sans injection en coupe axiale et les hypodensités doivent être visibles sur au moins deux coupes différentes adjacentes : Absence d’hypodensité = 1 point 27 Score = 10 : absence totale d’hypodensité Score = 0 : hypodensité de tout le territoire de l’ACM Un score ≤7 = pronostic péjoratif tant en terme de handicap résiduel que de risque de transformation hémorragique [22]. Dans notre échantillon, la proportion des AVC ischémiques était de 76% et la majorité des lestions touche le territoire de l’artère cérébrale moyenne. Néanmoins le score d’ASPECT n’était pas applicable vu que le délai entre l’apparition des premiers signes cliniques et la réalisation du scanner a dépassé la limite de 3H de temps. Concernant l’AVCH qui se manifeste au scanner par une hyperdensité spontanée qui peut être le plus souvent un hématome ou hémorragie méningée notre série a rapporté que 24% des AVC. Les AVCH parenchymateux étaient de 86,6% des lésions hémorragiques dont 10 cas hématomes profonds et 3 superficielles -une hyperdensité dans les espaces sous arachnoïdienne est observée dans 3 cas d’AVCH. L’évolution de l’imagerie médicale apporte d’autre technique afin d’améliorer la sensibilisation du scanner cérébral aux signes précoces d’AVC. Le Scanner de perfusion permet une évaluation rapide non invasive quantitative de la perfusion cérébrale, et peut délimiter le noyau ischémique et la zone de pénombre ischémique [23]. Le scanner de perfusion reste pour certains d’un intérêt limité compte tenu des limites de l’exploration spatiale, de la nécessité d’injection d’iode et de la difficulté d’utilisation de certains logiciels de post-traitement d’image [24] Même Si la TDM cérébrale est utilisée en première intention pour décider d’un geste de revascularisation, il pourrait être intéressant de la coupler à l’angio-TDM pour accéder à l’occlusion artérielle reste toujours un examen irradiant et nécessite une injection de produit de contraste [21]. Grace à l’IRM aux séquences de diffusion, T2*, perfusion et d’ARM, avec une sensibilité supérieure au scanner.L’information obtenue par ces différentes séquences permet de distinguer les patients pouvant bénéficier d’un traitement intraveineux ou endovasculaire de ceux pour lesquels celui-ci est inutile ou dangereux.