APPORT DE LA TOMODENSITOMETRIE DANS LA PRISE EN CHARGE DES A.V.C.

APPORT DE LA TOMODENSITOMETRIE DANS
LA PRISE EN CHARGE DES A.V.C.

 Délais entre l’installation du déficit et l’admission et la réalisation 

 Délais entre l’installation et l’admission

 Dans 65% des cas, le délai entre l’installation du déficit et d’admission était inférieur ou égal à 24 heures, dont 20.8% des cas ont consulté dans les 6 heures ayant suivi les premiers symptômes cliniques. Ce pourcentage est proche de ceux retrouvés par DHIER à Ziguinchor 53% et DIALLO à Kaolack 52.1% et reste élevé comparativement aux études faites par MAPATANO [10] dans la région de Diourbel et NDICHOUT dans la région de Thiès qui avaient trouvé respectivement 12,5% et 26%. Ce retard observé dans notre série serait lié à plusieurs facteurs : La manque de sensibilisation chez les patients et leurs entourages pour les complications des facteurs de risques cardiovasculaires qui sont souvent mal suivies et une méconnaissance de la gravité de cette pathologie. Une étude faite en France (Marseille) en 2007 a démontré la nécessité de sensibiliser le public et les professionnels à l’importance des soins précoces pour les AVC. En effet la mise en place des affiches décrivant les signes cliniques d’alerte pour un AVC dans les arrêts de bus, stations métro et dans les endroits publics avait permis la multiplication par deux des AVC éligibles à la thrombolyse . La difficulté et le retard dans les moyens de transports pour ramener les patients vers l’hôpital. Certains patients consultaient d’abord dans des centres de santé communautaires avant d’être référés aux structures appropriées. D’autres transitaient d’abord chez les tradi-praticiens avant d’être acheminés vers l’hôpital. Ce retard alourdit le pronostic fonctionnel car il diminue les chances de récupération sur le plan fonctionnel.

 Délais entre l’admission et la réalisation 

Dans notre série, 77% des patients ont bénéficié d’un scanner cérébral dans les 24 H ayant suivi l’admission à l’hôpital. Nos résultats sont superposables de ceux retrouvés par FATHALLAH 77.5% [14] et supérieur comparativement à MAPATANO [10] 25%, et NDICHOUT [11] 10.8%, mais ils restent insuffisants par rapport aux pourcentage rapportes par DHIER [9] à Ziguinchor, DIALLO [2] à Kaolack qui ont trouvé respectivement 99% et 93.8%. Ce pourcentage pourrait être expliqué principalement par les problèmes financiers surtout chez nos patients âgés, sans ressources, le coût global de la prise en charge qui est un peu élevé et aussi le fonctionnement du service des urgences, ce qui retarde indirectement la réalisation du scanner.

Délais entre l’installation et la réalisation

Dans notre série, 50.5% des cas, le scanner cérébral a été effectué dans les 24H suivant l’installation du déficit neurologique. SAMI [5]. MAPATANO [10], DIALLO [2], DHIEB [9] et FATHALLAH [13] ont trouvé respectivement 36.5%, 40%, 40.6%, 52% et 57,5% des patients qui avaient bénéficié d’un scanner dans les 24 heures, ces résultats sont dans le même sens que le nôtre. 28 Ces résultats peuvent être expliqués par le fait qu’il existait déjà une perte du temps pour que le patient arrive à l’hôpital avec une méconnaissance de la gravité de cette pathologie, problème de transport et les autres difficultés qu’on avait déjà citées.

Répartition selon le type d’AVC 

Nous avons trouvé une prédominance des AVCI avec une fréquence de 68% par rapport à 32% pour les AVCH. Ces résultats sont proches à ceux retrouves par des études faites aux autres régions du Sénégal, au niveau de Louga 76% [5], Diourbel 60% [10], Kolda 73% [3] et notamment à Tambacounda ou FATHALAH [13] a rapporté un pourcentage d AVCI à 65%. E. SOGUI [37], dans une étude sur les AVC en Afrique subsaharienne, rapporte que deux tiers des AVC sont dus à des infarctus cérébraux, compris dans une fourchette de 63,3% à 84,7%. En effet de nombreuses études ont montré que les AVCI étaient beaucoup plus fréquents que les AVCH. C’est le cas en Mauritanie, au Nigeria, en côte d’ivoire et dans les pays développés comme l’Espagne et la Grèce [38]. Cette prédominance des AVCI est rapportée dans la plupart des publications et en rapport avec la multiplicité des facteurs de risque cardiovasculaires et aussi, l’âge favorise la dégradation du fonctionnement des vaisseaux sanguins. Ce déséquilibre est exacerbé davantage par la chronicité des facteurs de risque cardiovasculaire, devenant ainsi plus pourvoyeur d’AVCI [36]. 29 En effet 76.9% des patients étaient porteurs d HTA, 11% diabétique et 14.2% sont porteurs d’une cardiopathie emboligéne.

Répartition des AVCI selon les territoires vasculaires

 Dans notre série, les lésions ischémiques siégeaient majoritairement dans le territoire carotidien (82.5%). Plusieurs auteurs ont rapporté des cas similaires . Le territoire de la cérébrale moyenne était le siège de prédilection des AVCI avec une fréquence rapportée de 71.5 % des cas dans notre série. Cette prédominance a été retrouvé dans les séries faites aux différentes régions du Sénégal, notamment par K. KHIYAT (Dakar) 70.3%, NDICHOUT (Thiès) 71.6%, DIALLO [2] (Kaolack) 77%, DHIEB (Ziguinchor) 80.28% et SAMI (Louga) qui a rapporté un pourcentage de 91.15%. Cependant, YOUSSEF (Saint Louis) et MAPATANO [10] (Diourbel) ont rapporté une fréquence moins élevée respectivement 64% et 50%. Cette fréquence élevée s’explique par le fait que l’artère cérébrale moyenne est anatomiquement la plus grosse branche de la terminaison carotidienne interne, ainsi que par sa prédisposition à la prolifération athéromateuse ce qui explique la prédominance des ischémies à son niveau 

Répartition des AVCH selon la topographie

 Nous avons noté une prédominance des AVCH des territoires profonds, intéressant la capsule interne et les noyaux gris centraux, avec une fréquence de 67% des cas. 30 Nos résultats sont comparables à ceux retrouvés par FALL à Touba, SAMI [5] à Louga et NDICHOUT à Thiès qui ont rapporté respectivement 83%, 66.6% et 57.7%. SONHAYE L et al trouvent une prédominance de l’atteinte des territoires profonds avec une fréquence de 70%. Les hémorragies intracérébrales profondes sont souvent désignées par ‘‘Hématomes de l’HTA’’ en raison d’une forte association avec l’HTA alors que l’association entre AVCH lobaire et HTA est moins claire [8]. En effet 76.9% des patients étaient porteurs d HTA. Les hématomes intracérébraux primaires sont de loin les plus fréquents et se rencontrent dans près de 90% des cas. Ils sont dus à la rupture des petits vaisseaux intra cérébraux fragilisés par l HTA chronique ou angiopathie amyloïde. Des hématomes intracérébraux secondaires à une malformation vasculaire, une tumeur ou un trouble de coagulation peuvent survenir chez une minorité de patients. La recherche d’une cause sous-jacente, même rare, est cependant nécessaire car elle nécessite un traitement spécifique . Dans notre étude, devant l’absence d HTA et l’âge moins de 50 ans, 6 patient qui ont présente un AVCH et ont bénéficié une 2eme acquisition scannographique avec une injection de PDCI. Nous n’avons pas objectivé une anomalie vasculaire ou autre pour explique cette hémorragie. Le scanner avec angio-scanner ou IRM avec les séquences de T1 avec injection de Gadolinium permettent de répondre habituellement à la question de l’existence ou non d’une malformation vasculaire, si le bilan de l’imagerie en coupe n’est pas contributive, l’angiographie cérébrale reste l’examen de référence de l’exploration vasculaire .