Apport de la ponction-biopsie pleurale dans le diagnostic étiologique des pleurésies

La pleurésie est une inflammation aigue ou chronique de la plèvre entourant le poumon s’accompagnant ou non d’épanchement liquidien séreux ou sanglants entre les deux feuillets pleuraux. Les épanchements liquidiens relèvent de diverses étiologies non seulement en fonction de leurs aspects, leurs mécanismes et leurs modes de formation dans la cavité pleurale. On a ainsi :
-les transsudats (taux de protéines inférieur à 30g) et les exsudats (taux de protéines supérieur à 30g) .Ces deux types sont d’aspect sérofibrineux.
-les liquides sérohématiques ou franchement hémorragiques . Les pleurésies demeurent un problème majeur de santé publique avec un taux de 20,55% des consultations effectuées durant la période d’étude. Cependant nos structures demeurent confrontées à un manque du plateau technique. La pleuroscopie ou thoracocentèse est l’examen de référence pour l’établissement du diagnostic étiologique des épanchements pleuroliquidiens. C’est un examen très coûteux compte tenu du niveau de vie au Sud du Sahara avec un revenu inférieur à deux dollars par jour et la technique est traumatisante pour le patient.

Trois causes dominent :
-les pleurésies sérofibrineuses tuberculeuses
-les pleurésies néoplasiques
-les pleurésies sérofibrineuses infectieuses .

Technique initialement décrite par ABRAMS et COPE, son but est d’établir un diagnostic histologique . La ponction-biopsie pleurale à l’aiguille est une technique d’investigation relativement simple utilisée dans le cadre des épanchements non suppurés de la plèvre ,offrant le double intérêt d’être praticable au lit du malade et d’assurer le diagnostic dans bon nombre de cas. Deux études ont été menées en 1983 et en 1989 respectivement par KONE et SANGARE qui ont donné une prédominance des pleurésies tuberculeuses au CHU du Point G au service de Pneumophtisiologie . Une autre étude menée en Côte d’Ivoire en 1997 par NGOM et collaborateurs a obtenu une sensibilité de 58,4% avec la tuberculose comme étiologie première et avec une influence du VIH sur la sensibilité (séroprévalence estimée à 64%)  . Les études récentes avec les nouvelles techniques d’investigation présentent une nouvelle distribution étiologique .

La pleurésie 

Définition

Une pleurésie est une inflammation de la plèvre, la membrane entourant le poumon, avec ou sans présence de liquide dans la cavité pleurale. Cette cavité est virtuelle, limitée par deux feuillets glissant au contact l’un de l’autre et réagissant lors des processus pathologiques de voisinage et au cours des agressions les plus diverses.

Rappel anatomique de la plèvre

La plèvre, provenant du cloisonnement du cœlome intraembryonnaire, est une membrane séreuse constituée d’un feuillet viscéral et d’un feuillet pariétal qui délimitent deux cavités virtuelles indépendantes (droite et gauche), séparées par le médiastin.

La plèvre viscérale
Elle est mince, transparente et tapisse le poumon dont elle laisse transparaître la lobulation. Elle se réfléchit en plèvre pariétale au niveau du hile. Elle tapisse les faces scissurales des lobes et les scissures, lesquelles sont parfois incomplètes à peine ébauchées ou même absentes ; les lobes sont alors réunis par des ponts parenchymateux. La plèvre viscérale est unie au parenchyme pulmonaire par une couche de tissu cellulaire conjonctif sous pleural qui se poursuit à l’intérieur du parenchyme en formant la trame ou interstitium du poumon. Ainsi, il n’existe aucun plan de clivage chirurgical entre la plèvre viscérale et le parenchyme.

La plèvre pariétale
La plèvre pariétale est très adhérente aux plans sous-jacents. Elle comporte trois segments (costal, diaphragmatique et médiastinal) qui se poursuivent l’un dans l’autre sans aucune solution de continuité et forment les culs-de-sac pleuraux. Elle tapisse presque entièrement la face endothoracique de la cavité thoracique et repose sur la paroi par l’intermédiaire du fascia endothoracique.

La plèvre costale
En avant, elle tapisse la paroi des cartilages costaux jusqu’au bord du sternum, et se réfléchit alors en arrière pour devenir la plèvre médiastinale. Latéralement, elle recouvre la concavité costale et les espaces intercostaux.
En arrière, elle s’étend jusqu’aux gouttières latéro-vertébrales.
En bas, elle se réfléchit pour devenir plèvre diaphragmatique.

La plèvre diaphragmatique
Elle est plus mince et extrêmement adhérente à la face supérieure des coupoles diaphragmatiques qu’elle ne recouvre qu’en partie. A gauche, elle tapisse les deux tiers antéro-externe de la coupole et laisse libre la partie du diaphragme destinée à l’insertion du péricarde. A droite, elle est plus étendue et tapisse toute la partie de la coupole située en dehors d’une ligne antéro-postérieure passant par le bord externe de l’orifice de la veine cave inférieure. A gauche comme à droite, elle se réfléchit en dedans pour devenir la plèvre médiastinale et en dehors pour devenir la plèvre costale.

La plèvre médiastinale
Elle s’étend selon une direction antéro-postérieure depuis les gouttières costo-vertébrales en arrière jusqu’à la face postérieure du sternum en avant.

Les culs-de-sac pleuraux
Ils sont au nombre de quatre :
– le cul-de-sac costo-médiastinal antérieur ;
– le cul-de-sac costo-médiastinal postérieur ;
– le cul-de-sac médiastino-diaphragmatique ;
– le cul-de-sac costo-diaphragmatique.

Vascularisation et innervation de la plèvre

Vascularisation sanguine
La plèvre pariétale possède une vascularisation artérielle systémique issue des branches des artères intercostales, diaphragmatiques et mammaires internes. Le drainage veineux se fait dans le système azygos. La plèvre viscérale est quant à elle, vascularisée d’une part par des branches de l’artère bronchique sur ses faces médiastinales et diaphragmatiques, d’autre part par des branches des artères pulmonaires sur sa face costale. Elles se drainent dans les veines pulmonaires.

Vascularisation lymphatique
La circulation lymphatique pleurale est caractérisée par l’existence, dans la partie déclive de la plèvre costale et à la surface de la plèvre diaphragmatique, de pores mettant en communication directe les espaces lymphatiques et l’espace pleural.

Au niveau pariéto-costal, le drainage se fait en avant vers la chaîne mammaire interne et en arrière vers les ganglions intercostaux. Les vaisseaux sous-séreux, de part et d’autre du diaphragme présentent des larges anastomoses trans-diaphragmatiques. Au niveau viscéral, la plèvre se draine dans les ganglions médiastinaux.

Innervation
Le feuillet pariétal réflexogène est très riche en terminaisons nerveuses (branches des nerfs intercostaux, du nerf phrénique et du nerf pneumogastrique) ce qui explique la sensation douloureuse et la toux qui accompagnent une pleurésie, ainsi que la nécessité d’infiltration suffisante de la plèvre en anesthésie locale lors d’un drainage transcutané. A l’inverse, le feuillet viscéral est peu sensible.

Histologie de la plèvre 

La plèvre viscérale
Elle est constituée, de la cavité pleurale vers le parenchyme pulmonaire, par :
– un mésothélium ;
– une couche de tissu conjonctif sous mésothélial ;
– une couche fibro-élastique en continuité avec les cloisons interalvéolaires.

La plèvre pariétale
Elle comprend de la cavité pleurale vers la paroi:
– un mésothélium ;
– une couche sous mésothéliale ;
– un plan fibro-élastique superficiel ;
– une couche de tissu conjonctif avec présence de tissu adipeux ;
– un plan fibro-élastique profond en continuité avec le périoste
costal.

Rappel physiologique 

A l’état physiologique normal, il existe entre les deux feuillets de la plèvre une pression négative : la pression pleurale. Cette pression n’est pas homogène, fait capital mis en évidence par Paroli dès 1933 et désormais reconnu comme essentiel en physiologie respiratoire. Les différentes méthodes de mesure de la pression pleurale montrent en effet qu’elle augmente du sommet vers la base ; elle varie également selon la forme du poumon et de la paroi thoracique. Les deux feuillets de la plèvre restent en contact grâce aux variations de la pression qui, de moins de 6 cm d’eau à l’expiration passe à moins de 2 cm d’eau à l’inspiration.

Les feuillets de l’espace pleural sont perméables aux gaz et aux liquides. Un gradient de pression d’environ 70 degrés permet la réabsorption de l’air sur le sang veineux. L’espace pleural est donc dépourvu d’air. Par contre, il contient quelques millilitres (1-2 ml) de liquide dont les constantes permettent de l’assimiler au liquide du secteur interstitiel (protéines = 1,77 g/100 ml), il contient en moyenne 4500 cellules/mm3 qui sont de type mésothélial ou lymphomonocytaire.

Les mouvements du liquide pleural à l’état normal résultent d’un équilibre entre les forces de filtration et de réabsorption qui est réglé essentiellement par 4 facteurs .

– Le coefficient de filtration ou rapport entre les forces de filtration et les forces de réabsorption : on notera surtout que les protéines une fois filtrées par les capillaires ne peuvent retourner dans le système vasculaire que par voie lymphatique.
– La pression osmotique colloïde des protéines : elle serait normalement de 5,8 cm d’eau.
– La pression hydrostatique : de plus de 9 cm d’eau qui tend à attirer le liquide des capillaires de la plèvre pariétale vers l’espace pleural, tandis qu’une pression de moins de 10 cm d’eau l’attire vers les capillaires viscéraux.
– La réabsorption par les lymphatiques des protéines et de certaines substances (grosses molécules) : la circulation de la lymphe est favorisée par l’activité musculaire (muscles intercostaux et le diaphragme), c’est-à-dire que les mouvements respiratoires influencent la propulsion de la lymphe d’où l’intérêt de la kinésithérapie respiratoire qui réalise un effet de pompage. Elle est diminuée par l’anesthésie et l’hypoventilation.