Le dossier du patient dans les établissements de santé est une mémoire écrite des informations cliniques, biologiques, radiologiques ,diagnostiques et thérapeutiques, obtenues au cours du parcours hospitalier du patient. C’est un outil de réflexion, de synthèse, de planification et de traçabilité des soins, voire de recherche. Il constitue le patrimoine de l’institution où il est soumis à de nombreuses manipulations. Véritable enjeu et référence en cas de litige ou au cours d’expertises, il est surtout ce dont la pertinence et l’exhaustivité seront de bons indicateurs de la qualité de soins et de prise en charge et donc de satisfaction du patient [1] .

Afin d’assurer ces fonctions et de répondre aux exigences croissantes de la société, le dossier du patient doit faire l’objet de la plus grande attention, sa qualité et son utilisation doivent être régulièrement évaluées pour repérer les dysfonctionnements éventuels et élaborer des plans d’amélioration.

C’est dans le cadre de cette réflexion que s’inscrit ce travail, pour répondre au besoin d’amélioration de la qualité des dossiers médicaux au sein du service de chirurgie maxillofaciale et esthétique au CHU Mohammed VI, en continuité avec la démarche qualité et le processus de promotion des pratiques médicales menées par les dirigeants du service. Cette démarche est motivée par une conscience profonde de la corrélation entre qualité du dossier médical et qualité de soins.

Les dossiers médicaux des services hospitalo-universitaires constituent la principale source d’information dans l’activité hospitalière mais aussi de recherche clinique. Ces dossiers contiennent généralement des donnés écrites et des examens radiologiques imprimés. Le dossier médical en chirurgie maxillo-faciale et esthétique nécessite en plus un bilan photographique et donc la nécessité soit d’imprimer ces photos soit de les archiver en dehors du dossier du patient générant ainsi une dissociation entre le dossier photographique et le dossier clinique et rendant tout travail de recherche ou d’exploitation clinique du dossier très laborieux.

Dans notre pratique quotidienne l’enregistrement des patients hospitalisés, opérés ou bien vus en consultation, ainsi que les différentes pathologies et interventions sont réalisés manuellement avec les différents aléas de fautes, d’oubli et de redondances. En plus, l’organisation de l’hôpital fait que l’activité de consultation et d’hospitalisation se déroule dans deux bâtiments différents ce qui rend toute tentative de faire sortir le dossier du patient à chaque consultation tout à fait complexe sur le plan organisationnel. Ce problème se pose, ainsi à tous les niveaux de nos activités :
• Activité de consultation
• Activité d’hospitalisation
• Activité opératoire
• Activité de recherche .

L’exploitation des données de chaque dossier médical et la recherche d’éléments précis sont hasardeuses, longues et surtout non fiables en raison des aléas d’enregistrement, d’archivage voire la perte des dossiers.

Vu la quantité importante d’information à traiter, et surtout le caractère de plus en plus numérique de ces données (bilan photographique) ,la mise en place d’un système d’information et de gestion du dossier médical s’impose et doit s’appuyer sur l’informatisation des données de ce dossier. Ceci pourra améliorer la performance pour des quantités importantes de données et facilitant ainsi le traitement et l’analyse des données épidémiologiques cliniques et évolutives du malade.

Du dossier médical papier au dossier médical informatique 

Le dossier médical papier 

Définition :
Le dossier médical est la mémoire intégrale, écrite et constamment mise à jour, dans laquelle sont consignées toutes les informations nécessaires à la prise en charge et à la surveillance d’un patient . Le dossier du malade ne se résume pas seulement à l’observation écrite du médecin (le dossier médical proprement dit) ou aux notes de l’infirmière (le dossier infirmier). Il englobe tout ce qui peut être mémorisé chez un malade : les données administratives, cliniques , paracliniques , diagnostiques, thérapeutiques, préventives, pronostiques ainsi que l’intervention de tous les acteurs de soins.[4]

Historique
Longtemps, le dossier médical a été la simple matérialisation d’un besoin du médecin qui, craignant la trahison de sa mémoire, conservait les notes personnelles qui lui permettaient de ne rien oublier de l’histoire de son patient [5]. Les premiers dossiers des patients ont été écrits sur les colonnes des temples dans l’Égypte, la Grèce et la Rome antiques. Ainsi le papyrus découvert par Smith prés de THEBES daté de 1700 avant Jésus Christ contenait la description structurée de 48 cas cliniques dont la qualité de description était à l’origine de la célébrité d’Hippocrate [6]. Au 9ème siècle, époque à laquelle des médecins musulmans, tels que Rhazès (865 925), Avicenne (930-1037) ou Avenzoar (1073-1162), créent la médecine clinique. L’historique des cas intéressants est ainsi rédigé et conservé dans des registres tels que les « Observations de l’hôpital », auxquelles Rhazès fait allusion dans son « Continens» [7].

La notion de dossier médical rattaché à chaque patient n’apparaît qu’à la fin du 18ème siècle, comme un registre du patient dans les hôtel-Dieu, mais dont le contenu reste succinct [7]. C’est au 19ème siècle, lors de la création des hôpitaux modernes, que le dossier médical apparaît : il inclut des données médicales, sociales et administratives. Certains hôpitaux, comme la Mayo Clinic aux Etats-Unis, ont accordé une grande importance au dossier du patient pour la recherche médicale. Dès 1931 aux USA, un « medical record », enregistrement de qualité des données médicales dans les hôpitaux était considéré comme une exigence éthique [7]. Les années 1945-1970 vont connaître des tournants majeurs en ce qui concerne les droits des patients, et l’évolution des pratiques médicales avec une prise de conscience profonde de réintégrer la personne dans la relation médecin malade, c’est-à-dire, d’un point de vue éthique et juridique ,il faut intégrer l’information et le consentement dans la pratique médicale de recherche et de soins. Aujourd’hui, le dossier médical apparaît comme un outil à facettes multiples, défini plus par son utilisation que par ses propriétés intrinsèques [5]. L’émergence des nouvelles technologies d’information et de communication dans le domaine de la santé ouvrant grandes les portes à l’informatisation des systèmes d’information hospitaliers et à la naissance du dossier médical électronique.

Les fonctions du dossier médical :
Le dossier médical doit rester en premier lieu un outil d’amélioration de la qualité du travail du médecin, et l’instrument principal de centralisation et de coordination des activités au sein d’un établissement de soins pour une meilleure gestion de la santé des patients [4]. Il est appelé à remplir plusieurs fonctions [5] :

a. fonction symbolique :
Le dossier médical représente le signe de la présence, de la prise en charge et de la permanence du lien qui existe entre le médecin et le patient. Il est intégré au contrat de confiance entre les parties. Il doit rester avant tout un élément de la relation médecin-malade et, à ce titre, garantir la confidentialité et le secret professionnel [8].

b. Facilitation du travail du médecin :
b.1. Un aide mémoire :
Le nombre d’informations recueillies est tel qu’il est impossible de tout mémoriser. Le rôle du dossier est de pallier ces défaillances. Le dossier est l’endroit où « tout » ce qui concerne le patient peut à priori être retrouvé [8]. Cette fonction représente la base même de la création des premiers dossiers médicaux dans le temps.

b.2. Un garant de la démarche médicale :
Le dossier médical contient l’ensemble des décisions passées et présentes pour un patient. Il est le garant de la démarche médicale. Il facilite l’élaboration et le suivi du processus diagnostique, thérapeutique et les actions préventives en se basant sur des méthodes scientifiques qui ont prouvé leur efficacité [8].

c. Outil de communication et de coordination :
Le dossier est un outil de communication vis à vis des patients, des confrères spécialistes ou généralistes et de tout autre soignant ou intervenant dans le processus de soin. Cette communication doit être faite dans le respect des règles légales et déontologiques du secret professionnel et dans l’unique but de promouvoir la prise en charge du malade [8, 9].

d. Fonction de soins :
Le dossier du patient constitue un élément clé de la qualité des soins [10].

d.1. Fonction de continuité des soins :
Les plaintes et les maladies évoluent généralement d’une manière périodique, ce qui impose un suivi longitudinal. Un enregistrement des épisodes successifs, en plus de la restitution des antécédents relatifs aux problèmes de santé du moment, permet de garantir au maximum la continuité des soins [8].

d.2. Fonctions d’intégration de soins et de synthèse :
Une bonne tenue du dossier médical permet d’intégrer les aspects curatif et préventif dans le même épisode de prise en charge. Cette approche globale du malade implique aussi une vision multidisciplinaire des problèmes du patient qui font de ce dernier un « tout » non dissociable [8].

e. Fonction médico-légale :
La tenue d’un dossier médical permet d’établir le droit tant pour le patient que pour le médecin. Les données personnelles relatives à la santé peuvent servir de preuve légale dans les affaires juridiques où la responsabilité du médecin est engagée. Les droits des patients sont également mieux assurés sur de telles bases par l’enregistrement adéquat des données en cas d’accident, d’invalidité etc [8]. Cette fonction de « pièce à conviction » ne doit pas dominer la fonction principale de soins.