Application de l’angiogenèse dans le cancer du rein

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Epidémiologie

Incidence

Durant la période de l’étude, 11 cas de cancer métastatique du rein ayant eu un traitement anti angiogénique et répondant aux critères d’inclusion ont été colligés dans le service d’urologie et d’andrologie de l’hôpital Aristide Le Dantec de Dakar. L’incidence du carcinome rénal ne cesse d’augmenter depuis 1970, aussi bien chez l’homme que chez la femme [82-83]. Cependant son incidence reste faible dans nos régions. Les variations de fréquence constatées entre les pays du Nord et ceux du Sud pourraient être liées à des facteurs génétiques, raciaux, environnementaux mais également à des facteurs alimentaires En effet, en Afrique subsaharienne la prévalence de l’HTA, du tabagisme et de l’obésité, bien qu’en forte hausse ces dernières années, n’a pas atteint les proportions observées dans les pays développés [66]. Aussi la majorité de la population vivant en zone rurale, le régime alimentaire riche en fibres pourrait jouer un rôle protecteur et expliquer la faible incidence du cancer du rein dans nos régions [85-92]. En revanche, l’appartenance raciale de nos patients ne peut expliquer cette faible incidence. Ainsi aux États-Unis l’incidence la plus élevée et une augmentation rapide de cette incidence ont été observées au sein de la communauté noire [101]. De nos jours, le carcinome rénal représente 2,4% de l’ensemble des cas de cancer. Au moment du diagnostic, 30% des patients atteints d’un carcinome rénal ont déjà des métastases à distance.

Age

Dans notre série, l’âge moyen des patients était de 48,72 ans [19-65 ans]. La tranche d’âge la plus atteinte était celle comprise entre 60 et 65 ans avec 4 cas. L’âge moyen des patients porteurs de cancer métastatique du rein est variable selon les études. Ainsi, une étude précédente menée dans le même centre trouvait un âge moyen de 49 ans [31]. Dans l’étude Ouattara et al au Bénin, la moyenne d’âge était de 53,21 ans. [83]. Par contre Kernion et al. dans une étude menée aux USA en 2009, rapportait un âge moyen de 65 ans [58]. De même une enquête de l’AFU (Association Française d’Urologie) en 1994 retrouvait une moyenne d’âge de 62 ans [19]. Cette différence observée entre les séries en Afrique de l’Ouest et les séries occidentales devrait faire rechercher des facteurs de risque beaucoup plus environnementaux que génétiques. Ainsi le régime alimentaire semble influer sur l’apparition des cancers du rein. L’augmentation de l’index de masse corporelle est associée à une élévation linéaire du risque dans les deux sexes mais plus particulièrement chez la femme [81]. Dans notre série une obésité a été retrouvée chez 4 patients (P1, P3, P4 et P6). Dans un cas il s’agissait de tumeur rénale familiale (P7). Le patient était âgé de 42ans.

Sexe

Dans notre étude, il existait une prédominance féminine avec 7 femmes. Fall et al. à Dakar, objectivaient également une prédominance féminine[31]. Au Maroc et au Bénin, le sex-ratio hommes/femmes était de 3,7 [9,83] Plusieurs études américaines et européennes notaient aussi une prédominance masculine [17, 27, 35, 68, 86]. Cette prédominance féminine dans notre série pourrait s’expliquer par le fait que le principal facteur étiologique objectivé était l’obésité. Elle serait plus fréquente chez les femmes101.

Données cliniques et paracliniques Circonstances de découverte

Dans notre étude, la douleur lombaire (80 ,5 %) était la circonstance de découverte la plus fréquente, associée le plus souvent à une hématurie (64,8 %). Dans 92% des cas une masse lombaire était objectivée à l’examen physique témoignant déjà d’une évolution de la tumeur. Il est connu que dans le cancer du rein, l’existence de la douleur traduit une compression des nerfs du voisinage ou la migration d’un caillot sanguin dans l’uretère. Donc l’existence de ces douleurs traduit une maladie évoluée. Par conséquent l’amélioration de l’imagerie médicale contraste avec le profil clinique de notre étude où les tumeurs étaient palpables dans la majorité des cas. Dans notre étude des métastases osseuses et pulmonaires ont constitué chez 2 des patients les circonstances de découvertes témoignant du retard avancé de consultations des patients dans nos régions, Fall et Coll avait rapporté un profil clinique similaire. L’usage en routine de l’échographie abdominale ou de l’appareil urinaire dans notre pratique n’a pas modifié le profil clinique des cancers du rein.
Leurs indications dominées par les douleurs abdominales constituent des signes tardifs dans l’évolution du cancer du rein.
 Sites métastatiques
Dans notre étude, 8 patients (p1, p2, p3, p4, p7, p8, p9, p10) avaient des métastases pulmonaires.
Chez 5 patients dans notre étude, étaient objectivées des métastases hépatiques (p2, p5, p6, p8, p10). Il existait une dissémination ganglionnaire chez 4 patients ayant des adénopathies le plus souvent lombo-aortiques (p1, p2, p3, p11). Deux patients avaient une localisation secondaire osseuse (p3, p10). Cette situation plurimétastatique chez tous nos patients expliquait ainsi le recours au traitement anti angiogénique en 1ère ligne. La répartition de la dissémination métastatique objectivait dans notre étude était superposable aux études de MOTZER RJ qui dans sa serie avait par ordre décroissant des métastases pulmonaires (50 à 80%) , hépatiques (10 à 35%) , osseuses (10 à 35%) et cérébrales (3,5 à 7%) A noter que dans notre série, des métastases cérébrales n’ont été objectivaient chez aucun patient. La présence de métastases quasi-systématiques chez nos patients dans notre étude, pourrait s’expliquait par les retards de consultations mais aussi par les faibles moyens des populations. Type histologique Le type histologique était le carcinome rénal à cellules claires chez quatre patients. La prédominance de ce type histologique dans les cancers du rein de l’adulte est connue et rapportée par plusieurs auteurs comme Hashmi et al. [50], Bayapa Reddy et al. [8] et khafajaet al. [60]. Harira et al rapportaient une prédominance du carcinome à cellules claires avec 68,7% dans une étude faite en Algérie à propos de 115 cas [82]. Chez ces quatre patients ayant un carcinome à cellules rénales claires, l’utilisation du sunitinib en première ligne est conforme aux recommandations actuelles des sociétés savantes sur le traitement anti-angiogénique. L’histologie du patient 11 était en faveur d’un carcinome tubulo-papillaire. Ce type histologique est reconnu comme facteur de mauvais pronostic. Par contre chez les six autres patients, le type histologique de la tumeur était inconnu. Il pouvait s’agir de carcinome à cellules rénales à cellules claires ou de carcinome à cellules rénales non claires chez lesquels le Sunitinib est également recommandé en première ligne. Il pouvait également s’agir d’autres types histologiques comme le lymphome ou le néphroblastome chez lesquels le traitement anti-angiogénique n’est pas indiqué. Nous n’avions aucun argument clinique ou radiologique pour suspecter un lymphome ou un néphroblastome chez ces patients Ces cinq patients auraient dû avoir une biopsie percutanée avant l’institution du traitement systémique anti-angiogénique.

Table des matières

Introduction
Première Partie : Rappels
1. Anatomie du rein
1.1. Anatomie descriptive
1.1.1. Configuration externe
1.1.1.1. Morphologie du rein
1.1.1.2. Dimensions
1.1.1.3. Direction et orientation
1.1.2. Configuration interne
1.1.3. Fixité
1.1.4. Rapports
1.1.4.1. Rapports antérieurs
1.1.4.2. Rapports postérieurs
1.1.4.3. Rapports latéraux ou externes
1.1.4.4. Rapports médiaux ou internes
1.1.4.5. Rapports supérieurs
1.1.5. Vascularisation et innervation
2. Cancer du rein
2.1. Carcinogénèse rénale
2.1.1. Gène VHL
2.1.2. Application de l’angiogenèse dans le cancer du rein
2.2. Epidémiologie descriptive
2.3. Facteurs de risque
2.3.1. Facteurs liés au patient
2.3.2. Facteurs environnementaux
2.4. Dépistage
2.5. Anatomie pathologique et aspects génétiques du cancer du rein.
2.5.1. Cancers d’origine épithéliale ou carcinome à cellules rénales.
2.5.2. Les autres cancers du rein
2. 6. Diagnostic positif
2. 6.1. Circonstances de découverte
2.6.2. Examen clinique
2.6.2.1. Interrogatoire
2.6.2.2. Examen physique
2.6.3. Examens complémentaires
2.6.3.1. Examens biologiques
2.6.3.2. Imagerie
2.7. Bilan d’extension
2. 7.1. Bilan d’extension locorégionale
2. 7. 2. Bilan d’extension à distance
2.7.3. Etat général du malade
2.8. Classifications du cancer du rein
28.1. Classification TNM 2009
2.8.2. Grade nucléaire
2.9. Evolution – Pronostic.
2.9.1. Evolution
2.9.2. Facteurs pronostiques
2.9.3. Classifications pronostiques des cancers du rein métastatiques
2.9.3.1 Classification de Motzer
2.9.3.2 Classification de Heng
2.10. Traitement du cancer du rein
2.10.1. Buts
2.10.2. Moyens
2.10.2.1. Chirurgicaux
2.10.2.1.1. Néphrectomie élargie
2.10.2.1.2. Néphrectomie partielle
2.10.2.1.3. Curage ganglionnaire ou lymphadénectomie
2.10.2.1.4. Thrombectomie
2.10.2.2. Moyens médicaux
2.10.2.2.1. Chimiothérapie
2.10.2.2.2. Immunothérapie
2.10.2.2.3. Thérapies ciblées
2.10.2.3. Techniques ablatives
2.10.3. Indications
2.11. Suivi et pronostic
2.11.1. Suivi
2.11.1.1. Suivi des patients opérés
2.11.1.2. Suivi des patients non opérés
2.11.2. Pronostic
Deuxième Partie : Notre étude
3. Objectifs de l’étude
3.1 Matériels et méthodes
3.1.1 Population d’étude
3.1.2 Critères d’inclusion
3.1.3 Critères de non-inclusion
3.2. Méthodes
4. Résultats
4.1 Observations
4.2. Tableaux récapitulatifs
5 Discussion
5.1 Epidémiologie
5.2 Données cliniques et paracliniques
5.3 Traitement
5.4 Devenir des patients
Conclusion
Références