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Critères d’inclusion :
Etaient inclus tous les patients admis à l’hôpital âgés de 1 mois à 15 ans révolus quel que soit le motif d’admission.
Critères d’exclusion :
Les patients immunodéprimés ou sous antibioprophylaxie au long cours pour une pathologie précise ont été exclus de cette étude. Ce sont les enfants atteints de drépanocytose, les enfants atteints de rhumatisme articulaire aigu (RAA) sous Extencilline ou macrolides, les enfants atteints de syndrome néphrotique sous pénicilline, les enfants atteints de leucémies, etc.
Variables à étudier :
– Variables anthropométriques :
• Age : variable quantitative exprimée en mois
• Genre : variable qualitative, soit masculin ou féminin
• Etat nutritionnel : variable quantitative donnée par le rapport poids/taille (P/T). Nous avons pris comme référence les normes définiespar le Z-score (cf annexe 1) élaborées par l’OMS qui sont habituellement utiséesl au sein des centres de récupération et d’éducation nutritionnelle intensiv (CRENI). Un état nutritionnel normal était défini par une valeur deP/T comprise entre -2 et +2 écart-type (ET). La malnutrition était dite modéréesi P/T entre -3 et -2ET, sévère si P/T – 3ET. Nous avons classé « indéterminé » les enfants avec une taille inférieure à 54cm et ceux dont la mesure du poids ou de la taille n’a pas été faite.
– Variables cliniques :
• Signes de danger : variable qualitative ; ces signes sont ceux définis dans le protocole de la PCIME. Nous citons ainsi :
o convulsion
o vomit tout ce qu’il consomme o refus de s’alimenter
o trouble de la conscience
Dans le signe « vomit tout ce qu’il consomme », nous avons inclus le vomissement incoercible. Nous avons défini « refus de s’alimenter » comme étant un trouble alimentaire pouvant s’expliquer par l’incap acité de s’alimenter, refus de tout apport oral d’aliments ou refus de téter. Le « trouble de conscience » résumait toute anomalie du comportement, de cognition. Il peut se manifester par de l’agitation inconsolable, une léthargie ou un coma.
• Les signes présentés par les patients :
o Signes neurologiques fébriles ou non : céphalée, convulsion, trouble de conscience
o Signes respiratoires fébriles ou non : toux, dyspnée, otorrhée
o Signes digestifs fébrile ou non : vomissement, diarhée
o Autres signes : fièvre (température dépassant 38° Celsius) isolée, altération de l’état général (AEG), syndrome hémorragique (purpura, hématémèse, méléna, hémoptysie, épistaxis, rectorragie, hématurie), frisson, signes fonctionnels urinaires (pollakiurie, dysurie, brûlure mictionnelle), ictère
• Les critères d’hospitalisation : ce sont des signes ou symptômes ou syndrome ou diagnostic ou pathologie qui motivaient l’hospitalisation de l’enfant
• Les hypothèses diagnostiques :
Nous avons relevé les diagnostics les plus fréquemment évoqués en première intention dans le dossier des patients.
– Variables paracliniques : ce sont des variables qualitatives associant : Bilan inflammatoire : NFS, CRP
Bilan microbiologique : ECBU, examen du LCR, coproculture, recherche de bacille acido-alcoolo-résistant (BAAR)
Test de diagnostic : bandelette urinaire (BU)
Examen parasitologique: goutte épaisse – frottis mince (GE/FM)
Imagerie : radiographie du thorax incidence de face
Pour ces variables, nous avons étudié les paramètres justifiant les attitudes thérapeutiques, à savoir :
– les motifs de prescription des antibiotiques en ville : l’âge et le genre du patient la consultation médicale
les signes de danger de la PCIME présentés par le atientp les symptômes présentés par le patient
– les motifs de prescription des antibiotiques à l’ admission à l’hôpital : l’âge et le genre du patient
l’état nutritionnel du patient les autres symptômes présentés par le patient la prescription d’antibiotiques en ville les critères d’hospitalisation du patient les hypothèses diagnostiques évoquées à l’admission
– la prescription de bilan à l’admission
Dans l’étude de la pratique de ville, nous n’avons pas étudié l’influence de l’état nutritionnel sur la prescription d’antibiotiques car nous avons supposé la non-utilisation par tout médecin de ville du manuel de classification de l’OMS (Z-score).
Les différentes attitudes thérapeutiques étaient confrontées aux recommandations existantes et disponibles les plus récentes : Agence Française de Sécurité Sanitaire des produits de santé (AFSSAPS),Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES), Société Françaised’Anesthésie Réanimation (SFAR), Société de Pathologie Infectieuse de LangueFrançaise (SPILF), American Academy of Pediatrics (AAP), Infectious Diseases Society of America.
Déroulement de l’étude :
Pour mener à terme cette étude, nous avons élaboréune fiche de recueil de données (cf annexe 2) pré-testée au sein même du CHUMET. Lors du pré-test, nous avons insisté sur l’importance de bien remplir la fiche individuelle pour chaque patient, et surtout, sur les signes de danger avec les critères d’hospitalisation et la conduite à tenir à l’admission.
L’inclusion a été faite après l’admission du patienau triage.
Après, nous avons procédé au remplissage de la fiche de recueil de données.
Dans cette fiche, nous avons noté :
– l’âge du patient et son genre
– l’état nutritionnel
– les symptômes présents depuis le début de la maladie
– les traitements antibiotiques reçus via consultatio n ou automédication
– les critères d’hospitalisation
– les signes d’examen avec les hypothèses diagnostiques
– les bilans infectieux prescrits à l’admission
– les traitements antibiotiques à l’admission
A noter qu’un enfant pourrait avoir plusieurs hypothèses diagnostiques à l’admission justifiant la prescription de bilan associé à l’antibiotique.
Analyse des données :
Nos données ont été saisies sur Excel 2011 avec extension « séparateur point virgule » (.csv) afin de pouvoir les importer dans le logiciel « R » pour être analysées. Nous avons utilisé des méthodes d’analyse uni variée, bi variée et régression logistique dans le but de déterminer une relation statistique. Le test statistique utilisé était le test paramétrique de Khi2, prenant une valeur de « p≤ 0.05 » comme étant significative.
Dans l’analyse bi variée, nous avons essayé de rechercher une association significative des paramètres avec l’antibiothérapie(en ville et à l’admission à l’hôpital) et la prescription de bilan à l’hôpital.
Concernant le test de régression, nous avons déterminé les coefficients de chacun des paramètres analysés avec la pratique del’antibiothérapie. Ainsi, nous avons déterminé si le paramètre étudié constituait un teurfac de prescription (coefficient 1) ou facteur de non-prescription (coefficient 1) pour une valeur de « p » significative. Le taux de prescription ou de non-prescription est obtenu par le calcul de l’exponentielle du coefficient observé pour chaque facteur dont la valeur de « p » étant significative. Les résultats seront donc interprétés comme suit :
– pour un coefficient a 1 avec « p » significative : si on augmente de « a » le paramètre en question, il y aurait plus de « exponentielle a » de prescription d’antibiotiques pour l’enfant.
– pour un coefficient a 1 avec « p » significative : si on diminue de « a » le paramètre étudié, il y aurait une baisse de « exponentielle a » de prescription d’antibiotiques.
Forces et limites de l’étude
Notre étude s’est limitée à une analyse descriptivetransversale de la pratique en ville et à l’admission. En plus, l’absence d’enquête plus approfondie sur les motifs exacts de la prescription et la non-connaissance de la qualité des prescripteurs en étaient une grande limite.L’absence d’appariement sur les p atients concernant les différents paramètres étudiés ne nous a pas permis de conclureexactement les associations significatives retrouvées. Il faudrait une étude type cas témoins sur des groupes bien définis pour avoir des résultats plus proche de la réalité avec un échantillon représentatif.
Par contre, cette étude nous a permis d’avoir une vue globale sur les motifs de prescription d’antibiotiques en pratique courante dans la capitale de Madagascar. En plus, elle nous a donné une idée sur l’utilité et’application de la PCIME au cours de la consultation de ville, une idée sur l’importance de la consommation d’antibiotiques avant l’hospitalisation.
Considération éthique
Cette étude a décrit la pratique des médecins au ntta en ville qu’à l’hôpital. Nous étions alors tenus par l’article 58 du code de déontologie médicale qui dit « Tout propos ayant pour objet de dénigrer ou de déconsidérer un confrère constituent, pour un médecin, une faute professionnelle grave ». Ainsi,durant la réalisation de cette enquête, nous avons relevé l’histoire médicale des patientssans le nom de leur médecin traitant. Aucun propos ni critique sur leur pratique n’étaien divulgués vis-à-vis de ces médecins. Nous avons rempli la fiche sans porter préjudice à la qualité de prise en charge entreprise par le médecin de garde.
Nos données étaient recueillies à l’aide de la fiche pré-testée puis saisies sur Excel dans un ordinateur avec accès sécurisé. Lesichesf de recueil étaient classées dans une armoire sécurisée.
Table des matières
INTRODUCTION
I. METHODES
I.1. Type de l’étude
I.2. Période de l’étude
I.3. Cadre de l’étude
I.4. Population d’étude
I.5. Variables à étudier
I.6. Déroulement de l’étude
I.7. Analyse des données
I.8. Forces et limites de l’étude
I.9. Considération éthique
II. RESULTATS
II.1. Données anthropométriques des patients
II.1.1. Age
II.1.2. Genre
II.1.3. Etat nutritionnel
II.2. Antibiothérapie et moments de prescription
II.2.1. Moments de l’antibiothérapie et tranche d’âge des patients
II.2.2. Moments de l’antibiothérapie et genre des patients
II.2.3. Les antibiotiques prescrits
II.3.Analyse de l’antibiothérapie en ville
II.3.1. Antibiothérapie en ville selon l’âge
II.3.2. Antibiotiques en ville et genre
II.3.3. Antibiothérapie en ville et consultation médicale
II.3.4. Antibiothérapie en ville et signes de danger de la PCIME
II.3.5. Antibiothérapie en ville et symptômes
II.4. Analyse de l’antibiothérapie à l’hôpital
II.4.1. Antibiothérapie à l’admission et âge
II.4.2. Antibiotiques à l’admission et genre
II.4.3. Antibiothérapie à l’admission et état nutritionnel de l’enfant
II.4.4. Antibiothérapie à l’admission et symptômes
II.4.5. Antibiothérapie à l’hôpital et antibiothérapie en ville
II.4.6. Antibiothérapie à l’hôpital et critères d’hospitalisation
II.4.7. Antibiotiques à l’hôpital et hypothèses diagnostiques
II.5. Prescription de bilan
II.5.1. Bilan inflammatoire
II.5.2. Examens microbiologiques
II.5.2.1. Analyse de la prescription de ponction lombaire
II.5.2.2. Analyse de la prescription d’hémoculture
II.5.2.3. Analyse de la prescription d’ECBU
II.5.2.4. Analyse de la prescription de coproculture
II.5.2.5. Analyse de la prescription de la recherche de BAAR
II.5.3. Imagerie médicale : radiographie du thorax
II.5.4. Test diagnostic : bandelette urinaire
II.5.5. Examen parasitologique : GE/FM
II.6. Comparaison de notre pratique par rapport aux recommandations
III. DISCUSSION
III.1. Fréquence de la prescription d’antibiotiques
III.2. Motifs de prescription d’antibiotiques
III.3. Molécules utilisées
III.4. Prescription de bilan
III.5. Pratique de l’antibiothérapie et recommandations
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
