ANEVRYSMES ARTERIELS INTRACRANIENS POSTTRAUMATIQUES CHEZ L’ENFANT ET
L’ADOLESCENT

RAPPELS SUR LA VASCULARISATION ARTERIELLE CEREBRALE

ORIGINE DES ARTERES DU CERVEAU 

Système carotidien interne 

Au stade foetal, le système carotidien est la seule source artérielle du cerveau. Chaque artère carotide interne se subdivise au contact de la base du diencéphale en un tronc rostral & un tronc caudal ; de chacun se détache latéralement une collatérale, ce seront les artères cérébrales moyenne et postérieure. Le segment restant du tronc antérieur formera l’artère cérébrale antérieure; celui du tronc postérieur se confondra avec son homologue opposé pour former le tronc basilaire. Figure 1: Origine des artères cérébrales (F. Netter). Haut Avant 6 Par ailleurs, les deux artères cérébrales antérieures établiront un pont anastomotique appelé artère communicante antérieure.  Origine : L’artère carotide interne naît de la bifurcation de la carotide primitive en regard de la vertèbre C4 à 1cm au dessus du cartilage thyroïde. (fig.1)  Trajet : Son trajet peut être divisé en quatre segments : cervical, intra pétreux, intra caverneux et supra caverneux. La carotide interne émerge dans la cavité intracrânienne au-dessus du trou déchiré antérieur ou foramen lacerum. Elle décrit ensuite une série de courbes, le siphon. Le siphon carotidien est divisé selon la classification de Fischer en cinq segments :  les segments C5, C4 et C3 qui sont intra caverneux.  Le segment C2 est en situation supra caverneuse mais sousclinoïdienne.  Le segment C1 est supraclinoïdien. Le trajet sinueux intra-osseux de la carotide interne le rend vulnérable lors des traumatismes cranio-encéphaliques avec fractures de l’étage moyen de la base du crâne. En effet, les anévrismes traumatiques peuvent être vus souvent au niveau du segment intra-caverneux de la carotide interne, ceci est lié à un traumatisme sévère avec fractures de la base du crâne associées [8]. Le segment supraclinoïdien est le site le plus commun des dissections traumatiques. Ceci est probablement lié au fait que le segment supraclinoidien de l’artère carotide interne est fixé à la dure-mère au niveau de son entrée et à sa bifurcation donnant la cérébrale antérieure et l’artère Sylvienne. Mais entre ces deux points de fixation il existe un segment libre de l’artère carotide interne qui est vulnérable lors des traumatismes crâniens et pouvant être sectionné [8]. 7 Tout le long de son trajet, la carotide interne présente un diamètre relativement régulier, à l’exception d’une légère dilatation à l’origine formant le bulbe carotidien. Les rapports vasculo-nerveux dans cette région se font avec le lobe temporal, le ganglion de Gasser au niveau du cavum de Meckel (cavité trigéminale) et le sinus caverneux de part et d’autre de la selle turcique.  Terminaison : Elle se termine en dehors du chiasma optique en donnant les artères cérébrales antérieure et moyenne, l’artère choroïdienne antérieure et la communicante postérieure.  Branches collatérales :  La Carotide interne intracrânienne intracaverneuse :  Les collatérales de C5 du siphon carotidien :  l’artère hypophysaire inférieure ou postéro-inférieure pour le lobe postérieur de l’hypophyse ;  les artères clivales : artère clivale médiale vascularisant la duremère de la clinoïde postérieure, du clivus et le toit du sinus caverneux et artère clivale latérale vascularisant le sixième nerf crânien et la gouttière pétroclivale.  l’artère latérale du ganglion de Gasser.  l’artère récurrente du foramen lacerum : cette petite branche vascularise les plexus nerveux péricarotidiens ;  l’artère méningée tentorielle ou artère du bord libre de la tente a une origine très variable. Elle peut naître du siphon carotidien en C5. Elle vascularise la dure-mère du bord libre de la tente du cervelet.  Les collatérales de la portion C4 du siphon carotidien : 8  Les artères capsulaires sont de fines artérioles vascularisant la duremère de la région hypophysaire et en particulier du diaphragme sellaire.  Le tronc inférolatéral se divise en trois branches supérieure, antérieure et postérieure. La branche supérieure vascularise le toit du sinus caverneux. La branche antérieure donne une branche médiale pour les nerfs oculomoteurs, et une branche latérale qui se termine en arrière du trou rond (foramen rotundum). La branche postérieure donne des rameaux pour le nerf VI et surtout pour le nerf V.  La carotide interne intracrânienne supracaverneuse:  Les artères hypophysaires supérieures qui rejoignent la tige pituitaire pour participer à la vascularisation du lobe antérieur de l’hypophyse.  L’artère ophtalmique : Elle naît de la face antérieure et supérieure de la portion C2, juste après l’émergence du sinus caverneux, dans les espaces sous-arachnoïdiens. Elle se dirige vers l’avant pour rejoindre le canal optique et se placer à la face inférieure et latérale du nerf optique. Elle pénètre ensuite dans l’orbite, croise le nerf optique et se distribue au contenu orbitaire.  L’artère communicante postérieure. Elle naît à la face postérieure de la carotide interne supracaverneuse (C1-C2). Longue de 15 mm en moyenne, elle a un trajet rectiligne d’avant en arrière et médialement, croisant la bandelette optique. L’artère communicante postérieure donne des branches collatérales (3 à 12), à destinée centrale pour le thalamus (artère polaire antérieure du thalamus en particulier, l’hypothalamus, la bandelette optique et le bras postérieur de la capsule blanche interne. Elle se termine par son anastomose avec l’artère cérébrale postérieure. 9  L’artère choroïdienne antérieure : C’est la plus fine (0,6 à 2 mm) des collatérales à destinée cérébrale de la carotide interne, mais elle irrigue un territoire fonctionnellement très important. 

Système vertébro-basilaire (fig.2)

 Le système vertébral est représenté au stade initial par deux artères grêles issues chacune d’une sous-clavière. Elles cheminent le long du rachis et rejoignent dans la fosse postérieure le tronc basilaire avec lequel elles forment une trifurcation dont la branche intermédiaire sera l’artère spinale antérieure. Enfin, le segment reliant la carotide interne à la cérébrale postérieure constituera la communicante postérieure ; ultérieurement, l’atrophie progressive de ce tronc carotido-basal entraîne le développement du système vertébral. Figure 2 : Système artériel vertébro-basilaire. (Albert L.Rhoton) Haut Gauche 10 – L’Artère vertébrale  Origine : naît de l’artère sous-clavière dans sa portion préscalénique. Elle a une longueur moyenne d’environ 25 cm et un calibre variable de 2 à 7 mm (en moyenne de 4 à 5 mm).  Trajet: Dans son trajet, on lui distingue 4 segments de V1 (prétransversaire) à V4 (intracrânien):  le segment prétransversaire ou V1, s’étend de l’ostium au point d’entrée dans le canal transversaire, généralement en C6, avec un trajet supéromédial.  le segment transversaire ou V2 correspond au trajet intrarachidien de C6 à C2 ;  le segment atloïdoaxoïdien ou V3 s’étend de l’espace intertransversaire C2-C3 jusqu’au niveau de la traversée dure-mérienne.  Le segment V4 : après avoir pénétré la dure-mère, l’artère vertébrale se situe dans les espaces sous-arachnoïdiens latérobulbaires puis antérieurs.  Terminaison : Elle se termine en fusionnant avec son homologue controlatéral, pour former le tronc basilaire classiquement au niveau du sillon bulboprotubérantiel.  Les branches collatérales : Elles sont à destinée musculaire, osseuse, méningée et nerveuse pour le système nerveux périphérique et central :  L’artère cérébelleuse inférieure.  Les afférences à l’axe spinal : les afférences à l’axe spinal antérieur naissent du segment V4, et se rejoignent classiquement 2 cm plus bas, au niveau du sillon antérieur. Les afférences spinales postérieures naissent des segments V4 ou de l’artère cérébelleuse inférieure. L’artère méningée postérieure naît généralement avant la pénétration dure-mérienne de l’artère vertébrale, mais peut naître aussi du segment V4 ou de l’artère cérébelleuse inférieure. – Le Tronc Basilaire Le tronc basilaire naît de la fusion des deux artères vertébrales au milieu du sillon bulboprotubérantiel. Il chemine à la face antérieure de la protubérance et se termine au niveau du sillon pontomésencéphalique en se divisant en artères cérébrales postérieures. Le tronc basilaire est court (2,5 à 3,5 cm), avec un diamètre estimé entre 3 et 4 mm. Il donne naissance aux artères cérébelleuses moyennes, supérieures et plus rarement inférieures. Par ailleurs, il donne de nombreuses collatérales destinées au tronc cérébral au niveau de ses faces latérales et postérieure, avec des branches circonférentielles (quatre à six paires) et des branches perforantes très nombreuses, surtout à son extrémité distale.

Le Polygone de WILLIS (fig. 3) 

Le polygone de Willis est une disposition artérielle anastomosant les trois voies d’apport cérébral (les deux carotides internes et le tronc basilaire) par trois communications : antérieure (artères cérébrales antérieures, artère communicante antérieure) et postérieures. Chez l’adulte, il est constitué de sept segments : – les deux segments A1 ou segments précommunicants des artères cérébrales antérieures ; – l’artère communicante antérieure, unique ; – les deux artères cérébrales postérieures dans leurs segments précommunicants (P1) ; – les deux artères communicantes postérieures.

L’artère cérébrale antérieure

  Origine : Branche terminale de la carotide interne, elle naît à la base du cerveau, à l’angle externe du chiasma optique.  Trajet : Elle se dirige horizontalement en avant et en dedans vers l’entrée de la scissure inter hémisphérique où elle échange la communicante antérieure avec son homologue du côté opposé. Elle se redresse ensuite et se dirige en haut et en avant tout en contournant le genou du corps calleux, puis elle longe le sillon du corps calleux dont elle épouse la convexité.  Segments : On peut distinguer avec Fischer cinq segments :  A1 est précommunicant,  A2 est ascendant jusqu’à la jonction bec-genou,  A3 contourne le genou du corps calleux,  A4 et A5 poursuivent le trajet autour du corps calleux.  Terminaison : Elle se termine en formant la péri calleuse postérieure qui contourne le splénium du corps calleux et s’anastomose avec la branche péricalleuse de l’artère cérébrale postérieure.  Branches collatérales :  les artères centrales :  les artères centrales courtes : ou diencéphalique, naissent près de l’origine et irriguent la paroi antérieure de V3 et l’hypothalamus antérieur.  l’artère centrale longue ou artère de HEUBNER ou artère du noyau caudé, naît près de l’origine de la communicante antérieure et vascularise la tête du noyau caudé, la partie antérieure du noyau lenticulaire et la partie adjacente de la capsule interne ;  Les artères corticales : au nombre de 5  Artère frontale inférieure  Artère frontale interne antérieure ou artère préfrontale  Artère frontale interne moyenne  Artère frontale interne postérieure  Artère pariétale interne : qui se divise en artère paracentrale, artère précunéenne et pariéto-occipitale.  Territoires vasculaires :  Par les branches profondes :  La partie antérieure de la tête du noyau caudé  Le corps calleux et ses radiations excepté le splénium  La partie antérieure du centre ovale  L’hypothalamus antérieur  Par les branches superficielles :  Face inférieure : le lobe orbitaire et le lobe préfrontal  Face interne : la circonvolution frontale interne, la circonvolution du corps calleux, le lobule paracentral et le lobule quadrilatère.  Face externe : F1, la partie supérieure des circonvolutions frontale ascendante, pariétale ascendante et pariétale supérieure.  Anastomoses : Les anastomoses importantes à considérer, se font avec :  la cérébrale antérieure controlatérale par la communicante antérieure  le système vertébro-basilaire par le polygone de Willis  la sylvienne et la cérébrale postérieure par le réseau pie-merien cortical.