Anesthésie pour prothèse totale de la hanche

L’arthroplastie totale de la hanche est l’exemple type de la chirurgie fonctionnelle, cette chirurgie qui consiste en un remplacement d’une articulation endommagée et dont l’objectif réside dans l’amélioration de la qualité de vie du patient en éliminant la douleur et en augmentant les mobilités articulaires. Le nombre de PTH posées par an est en perpétuelle augmentation dans les pays industrialisés, mais aussi dans notre pays du fait de l’amélioration de la qualité de vie et de l’augmentation de l’espérance de vie.Les indications de la PTH s’adressent à deux catégories de la population : le sujet âgé (souvent atteint de pathologies multiples) porteur d’une coxarthrose primaire ou secondaire (polyarthrite rhumatoïdes, spondylarthrite ankylosante, maladie de paget…) et le sujet jeune porteur soit d’une dysplasie de la hanche, soit d’une nécrose de la tête fémorale. Le patient n’est pas réellement malade et seule sa douleur entraîne une gène fonctionnelle qui l’empêche de vivre comme il le souhaiterait. Cette subjectivité dans la demande nous oblige à une préparation particulièrement rigoureuse à l’intervention afin d’en assurer la réussite sans complication. La consultation d’anesthésie sera donc la clef de voûte de cette réussite. La chirurgie pour arthroplastie totale de hanche est une intervention dont la mortalité est loin d’être négligeable cela implique une gestion rigoureuse des différents risques encourus : anesthésiques, hémorragiques, infectieux et thromboemboliques.

Anatomie de la hanche 

La hanche est l’articulation proximale du membre inférieur, c’est une énarthrose unissant deux surfaces articulaires : la cavité cotyloïde et la tête fémorale. C’est l’articulation la plus puissante de l’organisme, à caractère mobile, solide, et sans laxité. Sa situation profonde au sein des masses musculaires assurant sa motricité, explique la diversité des voies d’abord chirurgicales.

Les éléments osseux

Ils sont représentés par l’acétabulum ou cavité cotyloïde et par la tête fémorale.

Acétabulum ou cavité cotyloïde : 
C’est une cavité hémisphérique située au milieu de la face externe de l’os iliaque, elle est limitée par le sourcil cotyloïdien, rebord saillant et irrégulier qui présente trois échancrures :
• En avant et en haut : ilio-pubienne
• En arrière : ilio-ischiatique
• En bas : ischio-pubienne

L’acétabulum comprend deux parties : la surface semi lunaire, encroûtée de cartilage, a la forme d’un croissant ouvert en bas, la fosse acétabulaire est une dépression située au centre de la surface semi-lunaire, elle n’est pas recouverte de cartilage, est en quadrilatère se continue en bas avec l’échancrure ischio-pubienne, comblée par le coussinet adipeux et le ligament rond.

Bourrelet acétabulaire :
Fibrocartilage annulaire, il s’insère par sa face osseuse sur le sourcil acétabulaire, sa face axiale est recouverte de cartilage et sa face périphérique donne insertion à la capsule.

La tête fémorale :
C’est une saillie arrondie d’environ les deux tiers d’une sphère de 40 à 50 mm de diamètre, regardant en haut, en dedans, et en avant. Elle est creusée près de son centre, dans le quadrant postéro inférieur, par une fossette où s’insère le ligament rond. Le cartilage recouvre la tête sauf la fossette du ligament rond. Il est plus épais dans la partie supérieure et centrale. Elle est reliée à la diaphyse fémorale par l’intermédiaire d’un cylindre aplati d’avant en arrière, rétréci en dedans et élargi en dehors, appelé col fémoral qui forme :
• Avec la diaphyse un angle d’inclinaison de 130 °
• Avec le plan frontal un angle de 15 ° correspondant à l’antéversion du col fémoral.

Les moyens d’union : Capsule, Synoviale et ligaments

La capsule articulaire :
Elle a la forme d’un manchon fibreux cylindrique, très résistant, étendu entre le pourtour de la cavité cotyloïde et le col du fémur.

Ligaments :
Ils sont au nombre de cinq :
• Le ligament ilio-fémoral ou ligament de Bertin
• Le ligament pubo-fémoral
• Le ligament ischio-fémoral
• Le ligament annulaire
• Le ligament rond .

La synoviale :
Elle recouvre la face profonde de la capsule articulaire. Le ligament de la tête fémorale est entouré dans la capsule par son propre manchon de synoviale. Ces moyens d’union qui sont la capsule articulaire, les ligaments de renforcement capsulaire et le ligament rond assurent la stabilité passive de la hanche.

VASCULARISATION – INNERVATION

Les artères :
La hanche est vascularisée par :
• Les artères circonflexes antérieure et postérieure, branches de l’artère fémorale profonde. Ces artères forment autour du col fémoral, un cercle artériel qui donne des branches ascendantes pour l’articulation et surtout le col et la tête fémorale.
• La branche postérieure de l’artère obturatrice, venue de l’hypogastrique, elle vascularise la partie antéro-inférieure de l’articulation.
• L’artère ischiatique en arrière.
• La branche profonde de l’artère fessière qui vascularise la partie supérieure de l’articulation et le toit du cotyle.

Les veines :
Elles sont satellites des artères, et réalisent trois voies principales de drainage :
• Voie inter-fessière profonde.
• Voie circonflexe fémorale.
• Voie postérieure ischiatique.

Les nerfs :
L’innervation de la hanche se fait par des branches provenant du :
• Plexus lombaire par le nerf obturateur et le nerf crural.
• Plexus sacré par le nerf sciatique.